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医疗机构申请执业登记 注 册 书 申请单位（人） （章） 法定代表人（负责人）签字： 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 设置审批文号： 十堰市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。 3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。 4、向省卫生计生委申请登记的医疗机构一式四份，省卫生计生委、市州卫生计生委、县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生计生委、 县（市、区）卫生计生局及申报单位各存档一份。 5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。 10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。 11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和 “主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可 不填写。 12、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 机构名称 开业日期 主管部门 (隶属关系) 等 级 所有制 形 式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶个体 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( ) 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 ( ) 申报性质 ⑴政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 ( ) 执业地点 地区(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号) 电话 邮编 开户银行 帐号 负责人姓名 性别 年龄 学历 学位 行政职务 技术职务 现从事专业 职 工 人 数 人 员 分 类 合 计 全 民 集 体 合同工 临时工 卫生技术人员 行政管理人员 后 勤 人 员 合 计 病床数 其 中 观察 病床 牙 椅 数 (张) 内科 外科 妇产科 儿科 感染 性疾 病科 眼科 耳鼻 咽喉 科 口腔科 皮肤科 中医科 肿瘤科 精神科 康复科 干部 病房 其 他 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 工作用房 ㎡ 生活用房 ㎡ 环 境 水 电 院内主要道路 污物处理 污水处理 统一 供给 自备 有保障 无保障 统一 供给 自备 有保障 无保障 总长 水泥 沥青 其他 未处理 焚化 处理 未处理 净化 处理 资 产 状 况 固定资产总额 万元 设备价 值总额 万元 上 年 度 上级拨款 万元 流动资产 万元 库存药 品价值 万元 银行存款 万元 诊疗科目及业务技术人员情况 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分类 备注 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分类 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 师级 士级 师级 士级 □1 预防保健科