医疗社会保险要领.ppt

医疗保险制度的模式 社会医疗保险模式 社会医疗保险模式：是国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险模式。 代表性国家有德国、日本、法国等。 社会医疗保险模式的特点： 通过立法形式强制社会成员参加社会医疗保险。 医疗保险基金由国家、雇主和个人提供。 医疗保险基金由医疗保险机构统一管理和使用，不以盈利为目的。 基金管理采用现收现付制，一般不会有积累。 社会医疗保险模式的优点在于： 体现了互助共济、风险分担的社保精神； 医疗保险机构对医药服务提供方有制约作用，可以监督医药服务提供方提供优质的医疗服务。 社会医疗保险模式的缺点： 由于这种模式实行现收现付，只追求当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。 德国社会医疗保险模式的特点是： 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。 98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水的80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。 在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。 对于月收入低于61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。  德国的社会医疗保险制度的优缺点： 优点：调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，达到了社会收入再分配。 缺点：由于规章制度的不完善和传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住院天数为12.3日，而美国只有7日） 启示：近年来，德国出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。 作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会发生支付困难。 并且与德国相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。 商业保险模式 商业保险模式：完全采用市场机制来运转。 医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险市场和医疗服务市场。 投保人有较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。 大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的的私立医院。 美国是实施商业保险模式的典型代表。 商业保险模式的特点：参保自由，灵活多样，保障项目与质量随保费增加而增大，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。 美国的商业医疗保险：美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗服务。 私人医疗保险又大致可以分为三个部分：(1)蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险；(2)私立或商业保险公司的医疗保险；(3)健康维护组织等预付型医疗保险计划。 社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式，前者主要针对年满65岁的老年人，后者则主要针对年龄小于21岁的人及一部分老年人和残疾人。 美国的商业医疗保险制度的优点： 通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求； 实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较好的保证。 另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。 美国的商业医疗保险制度的缺点： 市场化带来服务和保险的不公平，医院会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。 医疗服务不平等现象铸成了严重的社会问题，现在美国没有任何医疗保险的人数已达到 3700万人，1/3的无保险者是年龄未满18岁的未成年人，还有18％的是年龄在19～24岁的年轻人。 美国的商业医疗保险制度的缺点： 同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩，使其增加开“大处方”、“大检查”的动机。因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用每年约5000美元，总的医疗费用占国内生产总值的14%，是世界最高的。 因此，美国的健康保险制度是世界上代价最昂贵的制度。医疗卫生总费用及其在国民生产总值中所占比例、人均费用都远远高于其他任何国家。 启示：