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备案号 XX食备字[XXXX]XXXXX号 重庆市食品生产经营活动 申请书 申 请 人 身份证号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 传真 电子邮件 填表日期 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制定 申请书填写要求 1．在填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《重庆市食品安全管理办法》、《重庆市食品生产经营活动备案管理办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．填表要实事求是，不得弄虚作假。 3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面注明具体内容。人员、设备、原辅料表根据实际填写提供。 4．表中“申请人姓名”“单位或组织名称”根据实际情况选填。 5．生产经营项目按照第十三条的规定，根据实际生产经营情况选择或填写。 6．提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 7．申请书一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。 食品安全责任承诺书 本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所经营的食品安全负责，并作出如下承诺： 1．在食品生产经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准要求。 2．不生产经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。 3．在核定的备案范围内生产经营，不擅自改变备案事项。 4．如违反了食品安全法律、法规、规章和标准规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。 申请人签字（单位盖章）： 承诺日期： 年 月 日备案人姓名 单位或组织名称 负责人 生产经营项目 食品生产加工小作坊 食品具体名称+生产 食品流通摊贩 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 仅限冷藏冷冻预包装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 仅限冷藏冷冻散装食品销售 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）销售 餐饮服务摊贩 早餐 宵夜 快餐 饮品 其他 火锅 烧烤 粥类 面食 粉类 小炒 点心 盒饭 其他 家宴服务者 提供家宴制作服务，一次性最大加工服务能力 生产经营地址 提供的相关材料 1.备案申请人的身份证复印件 2.从业人员健康体检合格证明复印件 3.场地证明 4.小作坊、餐饮服务摊贩和家宴服务者拥有的设施设备清单 5.小作坊和家宴服务者保证食品安全的管理制度 6.小作坊所生产食品执行的食品安全标准或者原材料清单及生产工艺，家宴服务者提供使用的食品添加剂清单 7.食品生产经营者属单位或组织的应提供工商行政管理部门的名称核准通知书或营业执照复印件 8.区县食品药品监督管理部门规定的其他材料 生产经营设施设备清单（式样） 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 原辅材料、食品添加剂、包装材料清单（式样） 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、 生产许可证编号 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。食品生产加工小作坊现场核查表 备案申请人: