西医执业第一部分.docx

病史采集模版： （一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问 1-发病诱因：（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、感染等） 记忆技巧”一个人劳累-情绪-运动了一天，晚上回来淋雨了，回家吃了个饭，过敏了，喝点药，睡觉着凉了，早上出门外伤了，随之感染了” 2-特点：（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解的因素） 记忆技巧：1、如头痛：起病缓急，在那个部位，哪种性质-性状-类型的痛，有多痛（强度）或表现强度的形式，何时（季节性）因为何种（加重或缓解）因素导致持续（持续多长时间）+间歇几次=间歇性或持续性，还有其他啥规律，与主症状的关系。 2、可以看见的症状:如皮疹：大小、形状、数量、颜色、变化 3-伴随症状：（与疾病相关的变化部分=本身继续发展导致的症状，与鉴别诊断有关的同系统的其他症状或其他系统主要阳性症状和阴性症状） 2、诊疗经过 1-是否曾到医院就诊，做过哪些检查 2-治疗情况 3、一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等 注意：不要与上面重复 记忆技巧：吃喝（饮食）拉撒（大小便）睡----体重上升，精神饱满。（二）其他相关病史 0、生长发育情况（小孩） 1、有无药物过敏史、预防接种史（小孩） 2、（xxx具体诊治情况）---（xx为病史中提到） 3、有无相关病史（有无类似发作史，有无xxx病史，有无xxx家族史，女性月 经史，） 记忆技巧：1、个人：（内科）发作史+病史，（外科）手术史+输血史，（习惯）烟酒=工作环境（女）月经婚育史、性生活史（停经），（婴幼儿）喂养史、出生史2、祖宗：家族史（大点的病）3、与别人：冶游史---传染病，共餐 一：发热1、发病诱因：有无受凉，劳累（抵抗力下降），外伤、感染2、伴随症状：有无乏力，盗汗（结核），有无咯血（支扩），胸痛（胸膜炎），呼吸困难（慢阻肺），有无头痛（缺氧）及肌肉酸痛（支原体肺炎）有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰（感冒）有呕吐（小孩严重发展脑膜感染）有无惊厥（小儿）与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史（心肺一体）及与传染病人接触史（强调结核）工作性质与环境，有无烟酒嗜好（不重要）淋巴结肿大1、发病诱因：有无受凉，劳累（抵抗力下降），外伤、感染2、伴随症状：有无皮肤瘙痒、苍白和皮疹（过敏）3、与该病有关的相关病史：有无血液病、结缔组织病（过敏），有无相关疾病家族史二、面颊部红斑（SLE）1、发病诱因：服用药物、日光照射和接触化学试剂2、伴随症状：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干和眼干，有无皮肤粘膜出血3、（1）有无光过敏史 （2）与该病有关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史，有无皮肤病病史，月经及婚育史（一般为女性）、有无遗传性疾病家族史三、皮肤黏膜出血、皮肤紫癜：发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物及服用药物（过敏），有无感染、受凉（抵抗力下降），虫咬，外伤、有无接触放射线（外力） 2、伴随症状：鼻出血，牙龈出血、近期月经量增多（女）(血小板下降)，有无腹痛（食物过敏），有无发热、关节痛及其他部位骨骼疼痛（SLE）便血（肝坏导致凝血）和血尿（肾造血方面的作用），有无头晕、乏力、面色苍白（失血性贫血），与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病肿瘤病史。生活、工作环境状况。有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史。附加：皮疹：与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史（小儿传染病）三：疼痛（一）头痛 （和头晕相似）1、发病诱因：有无感染、受凉+睡眠障碍、饮酒+服药（如降颅压）（缓）、有无劳累+剧烈运动+情绪激动+外伤（急） 2、伴随症状：有无发热、乏力、头晕，（傻瓜症状）有无畏光、畏声（破伤风）、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍、语言障碍，抽搐（神经系统） 附加：（头晕只写这）有无视物旋转、视力改变（中枢）、有无心悸、发热、出汗，乏力（缺血代偿）有无口周及四肢麻木，站立或行走不稳（缺血） 3、与该病有关的其他病史：有无类似头疼/晕发作史，有无脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，高血压、心脏病疾病史。有无烟酒嗜好，有无心脑血管疾病、精神疾病家族史。附加：（头晕）有无晕动症，贫血、糖尿病（血压）病史，附加：耳鸣：2伴随症状：有无听力减退、耳痛、3、与该病有关的其他病史：中耳炎（二）胸痛 外伤胸痛1、受伤机制：具体受伤