浅析先天性结构畸形救助项目个人申请表.docVIP

先天性结构畸形救助项目个人申请表 申请人姓名： 性别： 出生年月日： 监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 项目申请对象为0-18周岁、具有中国国籍、家庭贫困、患有临床确诊的先天性结构畸形 本项目仅针对患儿在2016年1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行资助。 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 为保证治疗效果和须在项目定点医疗机构接收诊断、手术治疗并通过定点医疗机构进行申报。 先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的畸形 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担