结 核 性 胸 膜 炎(2009-9-22).pptVIP

结 核 性 胸 膜 炎 山西医科大学第二医院 呼吸科 李建强 一、定义： 由于结核菌及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。 二、发病机制： 主要是人体处于高敏状态，当结核菌和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症，是人体对结核菌的Ⅵ型变态反应，多为原发性结核的伴发症，故多见于青少年。 感染途径； 1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎； 2、淋巴播散：肺门淋巴结核→淋巴引流障碍→逆流→胸膜； 3、血行播散 三、病理转归： 早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出→进一步发展→大量浆液渗出→浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。 临 床 表 现 发病急： ① 发热、畏寒； 结核中毒症状、咳 嗽； ②胸痛、呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重， ③ 查体：呼吸浅促，患侧呼吸动度↓腋前线附近课外闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征； ④ 呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，动度↓、气管偏移健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压，叩浊音可闻及支气管呼吸音。 五、辅助检查 （一）X线： 干性：偶见患侧膈肌运动减弱； 少量：肋膈角模糊，变钝。 大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线型，纵隔气管偏健侧； 包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内； 叶间：梭形影； 肺底：膈肌抬高； （二）超声：主要用于判断积液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位； （三）抽液检查：呈渗出液 草绿色，偶有血性易凝固，比重1.018、蛋白（+）3.0%、细胞数500，以淋巴为主：结核菌：大量积液沉淀培养（+）可达20%。 （四）血沉快 诊断与鉴别诊断 诊断一般不困难，根据临床表现、X线和大多数就可诊断，因为结核性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，超声和抽液可进一步诊断和鉴别。 一、肺炎：尤其下叶肺炎、高热、寒战、胸痛、浓性痰、叩浊音、传导↑、水泡音、管状呼吸音、合并胸膜炎、量少，积液以中性粒细胞为主,可查到病菌，抗菌素治疗有效。 二、癌性：起病慢，无发热、胸液量大血性、生长迅速、抗结核无效、细胞学检查（+），但早期无血性或结核性血性积液鉴别较困难。 主要鉴别的手段：痰、胸液细胞学、纤维镜胸膜活检、胸腔镜、胸片、CT、核磁检查。 其它： CEA10mg/ml、Fer500、LDH500、SA、CA50等，尽可作为参考条件。 三、漏出液：有原发毕恭毕敬的症状和体征，心、肝、肾、低蛋白。 液体：透明淡黄，比重1.018、蛋白3.0、细胞数100。 四、胸膜肥厚、粘连：多为胸膜炎、浓胸的后遗症。既往史，体查、Ｘ线、超声、易鉴别。 治疗 抗活动性肺结核治疗，急性期休息，加强营养，胸液吸收后2-3月，可渐恢复工作。 一、抗结核治疗：同浸润型。 二、抽液：中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2-3次/W,直到不易抽出。 注意：每次抽水1000ml，因抽水过多过快可引起下列疾病： 1、胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。 处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。 2、复张性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、PaO2↓。 处理：利尿、控制入量。 3、气胸 三、激素： 加快吸收，改善症状，减少肥厚粘连，30mg /日，积液吸收后减低量4~8W，当积液以明显包裹，胸膜增厚，呈慢性时用激素意义不大。 * *