资助申请表 - 太原市红十字会.DOCVIP

资助申请表 编号： No.： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址：太原市 县（市、区） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助由太原市红十字会制作，解释权归市红十字会； 该项目救助范围为具有太原市户籍的贫困家庭； 申请表内所有的申报资料由必须如实填报，不留空白项目，并保证填报所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得社会救助； 市红十字会负责所有申报资料的审核和审批工作； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，市红十字会将追索其所获得的全部资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到资助的贫困家庭，均有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等材料，； 所有得到资助的贫困家庭或受益人，均有责任和义务配合市红十字会用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 签字： 年 月 日 申请资助登记表 姓 名 性别 年龄 民 族 其它病症 监护人姓名 职业 关系 身份证号 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 负责人 电话 县级红十字会或单位意见： （盖章） 年 月 日 求助者贫困情况简述 受益人贫困说明： 受益人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人直系亲属的身份证和户口证明： 附件二 患者病情诊断 患者确诊时的检查报告： 其他医学检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 贫困家庭社会救助 1 生活照片