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再谈非计划拔管原因及预防 　【关键词】 临床医学 在临床医学日益发展的今天，临床各科为治疗各种疾病而使用的导管种类也日益增多，为患者的监护、治疗及抢救提供了方便，对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用。但是与此同时，一个新问题即非计划性拔管（unplanned extubation,UEX）的问题应运而生。由于非计划性拔管的发生给治疗带来很大影响，甚至可以直接导致死亡，因此，受到临床医护人员的高度重视。近年来，国内外学者对此进行了一些研究，笔者针对UEX的常见原因及预防措施作综述如下。 1 非计划性拔管的定义 到目前为止，UEX的定义尚未统一，主要是其概念在范畴上的不同，多数作者在给UEX定义时往往强调：（1）任何意外发生的或被病人有意造成的拔管［1～3］。（2）指未经医护人员同意患者将插管自行拔出。（3）其他原因（包括医护人员操作不当） 造成的插管脱落,又称意外拔管［4 ］。实际上，UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除。如此定义并未明确指出拔管者似乎更合道理。导管自己脱落的可能性毕竟较小，由于患者本人、医护人员或其他人所为的可能性较大, Christie JM［5］等根据始动者的不同将非计划性拔管分为自主拔管（self-extubations）和事故拔管（accidental extubations）。 2 非计划性拔管的发生率 不同种类导管非计划性拔除的发生率各有不同，不同临床单位报道的发生率也不同（见表1）。文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率，国外一些前瞻性研究曾报道，UEX的发生率为3%～16%［6］ 和4.2%～8.3%［7 ］ 。国内对发生在气管插管的UEX报道较多，其发生率从3.6%～15.5%不等［8～16 ］，对发生在中心静脉导管、导尿管、胃肠管、胸引管的UEX情况报道较少（见表1）。但是除气管插管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少，主要原因可能是重视程度的差异，因此在前瞻性研究中这类导管的发生率调查结果大多高于回顾性研究，也更接近实际的情况。在Carr MI［8］等的研究中，胃管的UEX发生率要高于气管插管和中心静脉导管。在各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%～92％［5,15］。 3 非计划性拔管的后果 UEX往往会延长患者的住院时间、ICU滞留时间，甚至会导致少数病例死亡，UEX后再置管率在56％～80％，因护理不当造成的UEX再置管率则更高［15,16］。尿管被自行拔出可以造成尿道撕裂，再置管则可造成插管局部再损伤、增加院内感染机会、延长总的置管时间。使用气管插管的患者UEX后可以出现喉头水肿、再置管困难以及对呼吸和循环的负面影响，在Mort TC［17］的研究中72％气管插管再置管患者会产生呼吸或循环的不良后果。国内外对UEX后果的研究以气管插管的研究最为广泛及深入，除了以上较为肯定的后果外，一些研究结果显示气管插管UEX并不造成死亡率的显著升高，UEX后再置管的患者死亡率无显著变化或升高，而能耐受UEX而不再置管的患者死亡率无显著变化或下降，死亡率并不升高的可能是由于以上二者共同存在以及再插管均比较及时的原因［15，18］。UEX 如果发现不及时或处理不当,有可能成为患者的致死原因，有文献报道：发生UEX 后需要重新置管的患者病死率可达25%［8］。 4 非计划性拔管的相关因素 4.1 导管因素 （1）导管的理化特性：作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。（2）导管的置入位置：有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低［6，18］，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低［9］，这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关。（3）导管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别可造成表1 文献报道UEX发生率比较管牢固程度的不同，亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积、气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差；缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落，缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化；固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生。 4.2 患者因素 在自主UEX中，患者因素起主要的始动作用。包括置入导管患者年龄、患者的意识