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创伤并失血性休克急诊急救 　【摘要】 目的：提高创伤并失血性休克的急诊急救水平。方法：回顾分析238例创伤并失血性休克患者的急诊科急救资料。结果：本组死亡13例，病死率5.46%；恶化11例，占4.62%；好转199例，占83.61%；无变化15例，占6.30%。结论：建立有效的抢救预案及合理的早期抗休克治疗是急诊急救的关键。 【关键词】 创伤；失血；休克；急救 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共238例，为2003年1月至2006年12月期间我院急诊科救治的创伤并失血性休克病例，依据“休克程度分类参考标准”［1］诊断明确。其中男184例，女54例，年龄3岁~66岁，平均年龄34.4岁，其中18岁~45岁青壮年198例，占83.2%，年龄分布情况见表1。 　　表1 本组性别及年龄分布情况（略） 　　1.2 致伤原因及损伤部位 交通伤121例，高处坠落伤32例，刀伤66例，塌方10例，其他9例。本组以颅脑损伤为主者72例，胸部损伤为主者61例，腹部损伤为主者68例，脊柱四肢损伤为主者37例。1个部位损伤9例，2个部位损伤92例，3个部位损伤98例，4个及4个以上部位损伤39例。 　　2 结果 　　依据休克程度分类参考标准，符合前一期标准者为好转，基本不变化者为无变化，符合后一期标准者为恶化。本组238例休克患者中，好转199例，占83.61%；无变化15例，占6.30%；恶化11例，占4.62%；死亡13例，病死率5.46%。 　　3 讨论 　　3.1 早期救治 创伤并失血性休克是常见且需要紧急处理的综合征。创伤后引起的难以控制的大出血，多在伤后1 h~2 h内死亡［2］，因此伤后的“黄金1 h”内应以救命为主，采取边救治边检查诊断的方式，迅速、准确、及时、有效地紧急救治，而“黄金1 h”的头10 min尤为重要，被称为“白金10 min”［3］，应以减少或避免心脏停跳为目标，尽可能减少出血及并发症的发生，为后续抢救赢得时间。有报道伤后30 min内给予医疗急救，18%~32%受伤伤员的生命因此而得到挽救或避免致残［4］。本组病例致伤至送入我院时间为10 min~24 h，206（86.5%）例在1 h内送入院，其中149（62.6%）在30 min内入院，而仅有9（3.78%）例在10 min内入院，临床上要做到“白金10 min”比较困难，因此必须重视“黄金1 h”的救治，建立有效的抢救预案及科学的急诊急救措施。 　　　3.2 液体复苏 创伤并失血性休克由于血容量不足造成微循环障碍，组织器官处于低灌注状态，细胞缺氧。过去主张早期、大量、快速补液，以提高血压，恢复重要脏器的灌注。近些年的研究表明，对于非控制性出血休克患者大量、快速液体复苏可使创伤失血性休克患者血压提得太高，反而加重出血，且血液重度稀释，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒［5］，从而有可能导致更严重的失血和病死率增高。限制性液体复苏与传统的快速输液复苏比较，主要有以下优点［6，7］：可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，从而减轻酸中毒；避免了快速输液造成的血液过度稀释而导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等后果，有利于改善组织器官的灌注和氧供；创伤出血后慢速的灌注恢复，能够减少再灌注时活性氧成分的产生和促炎反应，从而减轻免疫介导的组织损伤；限制性液体复苏可减少创伤后期的并发症，提高救治成功率。目前还主张延迟复苏，即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375 ml，其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组［8］。本组低压及延迟复苏87例，入院至进入手术室约30 min，平均输液量430 ml，病死率无明显增高（Plt;0.01）。在抗休克治疗过程中不可按部就班，应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。我们的体会如下：根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度，我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液，胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安，并积极备血，输入浓缩红细胞、血浆，同时采用7.5%高渗盐水，它能迅速扩容，改变循环，安全量为4 ml/kg。输液时晶胶比为2∶1~3∶1，补液速度应先快后慢，使收缩压维持在70 mmHg～90 mmHg，尿量≥25 ml/h。本组抗休克治疗后好转199例，占83.61%，为后期手术奠定良好基础。治疗方案因伤员情况而定，本组以颅脑损伤为主者72例，我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂，防止颅内高压，对休克程度较重，暂不用脱水剂，先抗休克治疗，待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂；对骨折患者先行夹板固定；对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。本组抗休克治疗早期均未使用含糖