PDCA预防住院病人跌倒台州医院.ppt

预防住院病人跌倒——PDCA实践项目分享 浙江省台州医院 罗文达 P－计划 分析现状 2007年5月份一个月内血液内科病人发生跌倒2例，其中一例病人造成严重后果，导致颅内出血。 寻找原因——鱼骨图分析 医护人员因素 医生/护士意识淡薄，宣教未到位 未及时巡视病房 病人因素 严重贫血、头晕 体能虚弱 血小板低下 高血压、体位性低血压 病人不习惯床上大小便 护士宣教后病人不配合 寻找主要原因 X1 病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后病人不配合 X2 高危人群无标记 X3 医生/护士意识淡薄，宣教未到位 针对原因 我们该怎么办？ 制订计划 根据主要原因制订计划 X1病人认识不足——完善防跌倒告知书 X2高危病人——关注高危人群，挂防跌倒牌 X3医生/护士意识淡薄——早会汇报高危人群，加强宣教;医生查房重点宣教 制订计划其他措施 高危时间段管理：提醒 危险环境有警示标识 有充足的光线 地面保持干燥 完善防跌倒告知书内容； 根据告知书内容告知预防跌倒； 病人或家属确认签名。 针对X2：高危人群无标记 每日早会上由各组首席护士汇报本组高危人群 首席医师查房时重点病人宣教 我们的收获 标准化——完善告知书内容 标准化——改进跌倒高危患者处理流程 标准化——跌倒高危患者处理流程 * LOGO * LOGO 人 方法 跌倒 材料 机器 环境 床头铃坏 未及时维修X 未及时提供 尿壶及便盆X 陪人椅制度 执行不到位X 病人严重贫血C 无家属陪护C 医务人员意识淡薄X 保洁员X 总务维修人员X 床脚坏、床栏坏 裤子太长 鞋子不防滑 地面脏、潮湿X 厕所窄N 照明不充分X 危险环境 无警示标识X 宣教不到位X 高危人群无标记X 对不配合病人无措施X 未及时巡视X C =常量 X=可控 N=噪音 P－计划 P－计划 P－计划 P－计划 P－计划 制订计划 P－计划 P－计划 D－执行 针对X1：病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后不配合 执行计划 关注重点人群； 对高危人群挂谨防跌倒牌； 启动科内护理预警； D－执行 执行计划 针对X3：医生/护士意识淡薄，宣教未到位 D－执行 执行计划 有效控制跌倒发生 1、防跌倒告知加强 2、病人遵医行为提高 3、医生/护士观念改变 C－检查 调查效果 A－处理 A－处理 评估住院病人： 跌倒危险因子 做好病人及家属的 教育工作，留陪人 床尾悬挂 谨防跌倒标识 拉好床栏 做好防护工作 完成相应 病情记录 启动科内 一般预警 再次评估 跌倒危险因子 解除预警 继续防范动态评估 A－处理 转入下一个PDCA循环，持续改进 * LOGO