Ⅳ期乳腺癌初始局部原发肿瘤外科治疗问题探究.docVIP

　　Ⅳ期乳腺癌初始局部原发肿瘤外科治疗问题探究 　　转移性乳腺癌（metastatic breast cancer,MBC）定义为肿瘤细胞已经扩散至乳腺、胸壁及区域淋巴结之外的乳腺癌[1].起始（de novo）MBC即为Ⅳ期乳腺癌；美国国家癌症研究院（NCI）X站SEER数据库2014年最新报告显示1975-2011年Ⅳ期乳腺癌约占5%;一项多中心研究显示，我国新发乳腺癌人群中，2.4%为Ⅳ期乳腺癌；经济落后地区比例更高[2].Ⅳ期乳腺癌属于晚期乳腺癌；美国SEER数据库数据显示Ⅳ期乳腺癌或MBC的5年存活率仅为25%.Ⅳ期乳腺癌属于不可治愈的疾病，治疗的目的在于延长生存期、控制肿瘤负荷、减少肿瘤相关的症状与并发症；以及提高生活质量[1].然而，局部外科治疗是否有意义，是否初始外科切除原发灶，病人是否可以从局部外科治疗获益，一直是学术界争论的焦点。本文将着重探讨Ⅳ期乳腺癌初始局部原发肿瘤外科治疗的相关问题。 　　1 Ⅳ期乳腺癌局部外科治疗的循证医学证据 　　1.1 回顾性研究 　　1.1.1 总生存的影响 已发表的样本量最大的一项研究纳入16 023例病人，共9162例进行了部分或全乳房切除术。未手术病人 3 年存活率为17.3%,手术切缘阴性的病人为35%,手术切缘阳性的病人为26%（Plt;0.0001），手术病人明显存在生存获益[3].另一项较大样本量的研究包括了来自SEER数据库的9734例Ⅳ期乳腺癌病人，结果显示手术病人中位生存时间高于非手术病人（Plt;0.001）[4]. 　　文献[5-6]也得到了类似的结论。Cady等[7]的研究是惟一一项配对研究，结果表明手术的病人明显存在总生存获益（Plt;0.0001）；但该研究最终将这种手术带来的生存获益主要归因于手术病人选择偏倚和期别变化偏倚。Ruiterkamp等[8]的研究显示，手术组和非手术组 5 年存活率分别为 24.5%和13.1%（Plt;0.0001）；多因素分析后，手术仍是独立的预后影响因素。其在2011年的另一项研究也得到了同样的结论[9].Pathy 等[10]的一项样本量为375例的研究显示，手术组病人2年存活率明显高于非手术病人，手术同样是独立的生存预后因素。Nguyen等[11]于同年的研究显示，局部治疗可增加初诊Ⅳ期乳腺癌的生存获益，联合化疗及内分泌治疗时作用更显着。局部治疗病人5年的总生存和局部无疾病进展生存均高于未局部治疗病人（Plt;0.001）。2012年一项Meta分析共纳入了15项回顾性研究，结果证实原发肿瘤切除可以获得总生存获益，死亡风险降低30%,当联合全身治疗及放疗等综合治疗时获益更为显着[1]. 　　除上述阳性研究结果外，也有研究提示原发肿瘤切除对总生存并无影响。Babiera等[12]的一项研究包括224例病例，其中82例接受了手术治疗，中位随访时间32.1个月，仅存在延长总生存的趋势，差异并无统计学意义（P=0.12）。此外，文献[13-15]多因素分析结果都显示手术对总生存无影响。然而，需要指出的是，这些研究病例数大多lt;300例（表1）。 　　1.1.2 手术方式及手术切缘 虽有一些证据表明腋窝淋巴结清扫可能存在提高获益的倾向性，但Khan等[3]的多因素分析指出，手术方式、原发肿瘤大小、区域淋巴结清扫范围、腋窝淋巴结转移数均与病人预后无关；原发肿瘤手术、全身系统治疗、转移灶数目和转移部位为预后相关因素；而且手术切缘阴性对病人3年存活率获益较明显；但切缘阴性的情况下，部分乳房切除术和全乳房切除术3年存活率差异无统计学意义。Rapiti等[16]的研究包含300例病人，手术切缘阴性的病人比非手术病人的乳腺癌死亡风险降低40%（P=0.049）；手术切缘阳性的病人与非手术病人相比存活率差异无统计学意义；分层分析后，这种风险降低仅在骨转移的病人中更加明显（P=0.001）。Rao等[17]的单因素分析中提示，手术切缘阴性对无病生存有影响。 　　Ruiterkamp等[8]的研究显示在接受手术的病人中，保乳手术和全乳房切除术的病人总存活率差异无统计学意义，腋窝淋巴结清扫亦与预后无关。 　　Nguyen等[11]的研究在多因素分析后得出手术切缘阴性促进总生存的结论。Lang等[18]的研究显示，在接受手术的病人中，切缘阴性病人的无疾病进展生存期大于切缘阳性病人的无疾病进展生存期，但总生存并无差异。腋窝淋巴结手术（前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术）仅存在有助于生存获益的倾向（P=0.06）。 　　1.1.3 手术病人的选择及其偏倚 多项回顾性研究对病人进行了亚组分析，试图寻找哪些亚组的病人最能从局部治疗中获益。Shien等[19]的研究显示手术对于年轻病人存在生存获益（P=0.021），但却未能提高老年病人的存活率（P