2014病历质量检查标准.pdf

病 历 质 量 评 价 标 准 （2014 年版） 医务科 质控科 二〇一四年二月 1 1 目 录 1、关于印发《病历质量评价标准(2014版)》的通知（院发[2014]9号） 2、病历质量评价标准的使用说明 3、门（急）诊病历质量评估标准 4、门急诊观察病历质量评估标准（100 分） 5、住院病历内容所占分值（共100 分） 6、住院病历质量评价标准 （2014 版）（总分100 分） 7、住院病历质量评价标准（2014 版）修订说明 8、住院病案首页 （式样） 9、住院病案首页部分项目填写说明 10、住院病案首页项目修订说明 11、住院病历质量检查评价表(2014) 12、关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知 （国卫医发〔2013〕31 号） 1 贵州省肿瘤医院文件 院发[2014]17 号 关于印发《病历质量评价标准(2014 版) 》的通知 临床各科室： 为了进一步规范病历的书写，提高病历的书写质量，经医院病案管理委员会研究，制定了 《门诊病 历质量评价标准》等，并修订了《住院病历质量评价标准》，现印发各科室，请认真组织学习，贯彻执行， 并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。上述评价标准自2014 年3 月1 日起执行。 附件： 1、门(急)诊病历质量评价标准 2、门急诊观察记录质量评价标准 3、住院病历质量评价标准（2014 版） 4、住院病历质量评价标准（2014 版）修订说明 5、病案首页填写说明 6、医疗机构病历管理规定 （2013 年版） 二〇一四年二月二十一日 2 一、病历质量评价标准的使用说明 1．本标准依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《三级肿瘤医院评审标准（2011 年）实 施细则》的要求，参考各地 《病历质量评价标准》制定，适用于我院门急诊病历、门急诊观察病历、住院终末病历和运 行病历的质量评价。 2．门急诊病历、门急诊观察病历、住院终末病历评价总分均为 100 分,甲级病历＞90 分,乙级病历75-90 分,丙 级病历＜75 分 （不合格病历）。对门急诊观察病历评价标准中没有规定的，如疑难病例讨论记录（如需讨论）、交接班 记录（如有交接班）等可参照住院病历的要求进行检查，如观察期间需行急诊手术的，术前小结（术前讨论）、手术记 录等也参照住院病历的要求进行检查。 3．住院运行病历总分85 分（除首页和出院或死亡记录）,评价后换算成100 分再评病历等级，等级标准同终末 病历。 4．门急诊病历单项否决共6 项，门急诊观察病历单项否决共6 项，住院病历单项否决共计15 项，缺入院记录扣 25 分（丙级），余14 项扣10 分（乙级）。 5．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 非手术病例，围术期项不扣分。 6．对病历中严重不符合规范,而本标准未能涉及的,可说明理由直接扣分。 7. 实施门 （急）诊电子病历后，要求相同，打印页面应清晰，打印后粘贴于现门诊病历本中。 8. 对质控会特别规定的，如签名要求，按质控会的决定执行。 3 二、门（急）诊病历质量评估标准 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 门诊病历首页必须有