问诊病史-上海交通大学医学院精品课程.ppt

临床诊断学Clinical Diagnosis 上海第二医科大学附属新华医院 李月华 第二篇 问诊 （Inquiry） 目的要求 (objective and requirement) 充分认识问诊的重要性 掌握问诊的重要内容与方法 问诊 (inquiry)---- 通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经综合分析作出临床判断。 　　 问诊是病史采集（history taking）的主要手段。 一、问诊的内容 （Contents of inquisition） （一）一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、通讯地址、工 作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者、可靠程度 （二）主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或体征 本次就诊最主要的原因及持续时间 （＜20字） （三）现病史 （history of present illness） 患病后发生、发展、演变、诊治经过 1 ．起病情况与患病的时间 2 ．主要症状的特点 3 ．病因与诱因 4 ．病情的发展与演变 5 ．伴随症状 6 ．诊治经过 7 ．病程中的一般情况 （四）既往史（past history） 既往健康状况、过去曾患的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射 过敏、尤与现病有密切关系疾病 （五）系统回顾（systems review） 1. 呼吸系统 (respiratory system) 咳嗽 (cough) 咳痰 (sputum ) 咯血 (hemoptysis) 呼吸困难 (dispnea) 胸痛 (chest pain) 2. 循环系统 (circulation system) 心悸 (palpitation) 心前区疼痛 (epicardial pain) 活动后气急、下肢浮肿 (limbs edema) 3.消化系统 (digestion system) 腹痛 (abdominal pain) 腹泻 (diarrhea) 呕吐 (vomiting) 嗳气 (belch) 腹胀 (abdominal distension) 反酸 (sour regurgitation) 呕血 (hematemesis) 4.泌尿系统 (urinary system) 尿频 (frequent micturition) 尿痛 (urodynia) 尿急 (urgency of urination) 血尿 (hematuria) 排尿困难 (urinary dysfunction) 5. 造血系统 (hemapoietic system ) 皮肤苍白 (pale) 乏力 (fatigue) 头昏眼花 (vertigo) 出血点 (petechia) 瘀斑 (ecchymosis) 淋巴结肿大 (lymphadenectasis) 肝脾肿大 (hepatosplenomegaly) 6. 内分泌系统及代谢 (endocrine system and metabolism ) 多饮 (polydipsia) 多尿 (polyuria) 多食 (overeating) 怕热 (afraid of heat) 乏力 (fatigue) 肥胖/消瘦 (obesity/mager