14年最新心力衰竭诊断和治疗指南.pptVIP

难治性终末期心衰的治疗 难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点。 一、控制液体储留(I类，B级)。 二、神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，β受体阻滞剂易引起心衰恶化。 三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂。 四、心脏机械辅助和外科治疗。 难治性终末期心衰的治疗 一、控制液体储留 患者的症状常与钠、水储留有关，因此，控制液体储留是治疗成功的关键(I类，B级)。 难治性终末期心衰的治疗 二、神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，β受体阻滞剂易引起心衰恶化。 难治性终末期心衰的治疗 三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管扩张剂(如硝酸甘油、硝普钠)，可作为姑息疗法，短期(3-5d)应用以缓解症状(IIb类，C级)。 一但情况稳定，即应改换为日服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(III类，B级)。 若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。 难治性终末期心衰的治疗 四、心脏机械辅助和外科治疗 1.心脏移植 2. LVAD 难治性终末期心衰的治疗 1.心脏移植: 可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者(I类，B级)。 对于有适应证的患者，其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。 除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。 晚近的研究显示，联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，可达70%-80%。 难治性终末期心衰的治疗 2. LVAD 由于终末期心衰患者数量的增多、器官供体受限以及技术进步，LVAD或双室辅助装置( BiVAD )可作为心脏移植的过渡或替代。 在接受最新连续血流装置的患者中，2-3年的生存率优于仅用药物治疗的患者。 然而，尽管技术有了改善，但出血、血栓栓塞(两者都可引起卒中)、感染和装置失效仍是显著问题，加之装置和置入费用昂贵，使其应用受限。 对双室功能衰竭或可能发生右心室衰竭的患者，应考虑BiVAD。 难治性终末期心衰的治疗 对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可置入LVAD或BiVAD( I类，B级)以改善症状，降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。 如不适合心脏移植，但能以良好的心功能状态预期生存大于1年者，可置入LVAD ( II a类，B级)。 难治性终末期心衰的治疗 适应证:使用优化的药物和器械治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下一项者适合置入LVAD: (1)LVEF < 25%和峰值摄氧量<12ml·kg-1·min-1; (2)近12个月内无明显诱因，因心衰住院次数≥3次; (3)依赖静脉正性肌力药物治疗; (4)因灌注下降而非左心室充盈压不足(PCWP≥20 mmHg，且收缩压≤80-90 mmHg或心脏指数≤2 L·min-1·m-2)导致的进行性终末器官功能不全（肾功能和(或)肝功能恶化）; (5)右心室功能恶化等。 心衰病因及合并临床情况的处理 一、心血管疾病 (一)心衰并发心律失常 1.慢性心衰合并房颤:房颤是心衰患者中最常见的心律失常,10%-30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16%。对心衰合并房颤的患者，除寻找可纠正的诱因，积极治疗原发病外，要加强房颤的治疗，主要包括以下3个方面： （1）心室率控制 （2）节律控制 （3）预防血栓栓塞 一、心血管疾病 （1）心室率控制: AF-CHF研究表明，心室率控制策略与节律控制策略预后相似。 心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。 首选β受体阻滞剂，因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HF-REF的预后。 对HF-PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米和地尔硫卓)亦可应用。 一、心血管疾病 慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下: ①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤: 单药治疗，首选β受体阻滞剂(I类，A级);不能耐受者，推荐地高辛(I类，B级);以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮(Ilb类，C级)。 联合2种药物治疗，如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛(I类，B级)；β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，应在β受体阻