对于严格控制ICU中危重病人血糖水平地认知.pdfVIP

CHEST 中文版 综　述 系统性综述及荟萃分析：对于严格控制 ICU 中危重病人血糖水平的认知 Paul E. Marik, MD, FCCP; and Jean-Charles Preiser, MD 背景和目的 2001 年，鲁汶的一项强化胰岛素治疗试验问世，这之后，严格控制危重病人 血糖水平成为全世界重症监护室(ICU) 的监护标准。然而，最近研究表明这种标准可能存在 缺陷。本综述旨在判断严格控制ICU 中危重病人血糖水平的利弊，并解释现有研究结果的差 异。 方法 通过检索MEDLINE 、EMBASE 、Cochrane 系统综述数据库和一些相关综述引用的原 文，遴选那些采取前瞻性随机对照临床试验(RCT) 的方法，研究严格控制ICU 病人血糖水平 (血糖维持在80 ～110 mg / dL) 对于其死亡率影响的相关论文。根据试验设计方法、试验规 模、病人特点、 ICU 危重病人血糖平均值 (或中位值) 、平均胰岛素每日用量、平均每日 能量摄取、静脉给予能量(肠外营养) 所占的百分比、是否需要透析以及28 d 住院死亡率采 集收纳数据。我们采用荟萃分析的方法分析上述数据，并用亚组分析和荟萃回归分析的方法 解释治疗效果的差异。 结果 纳入11 425名患者的7项RCT表明严格控制血糖水平不能减少28 d住院死亡率(OR 0.95， 95% CI 0.87 ～1.05)，不能降低血流感染的发生率(OR 1.04，95% CI 0.93 ～1.17)，也不能 减少肾替代治疗的需求 (OR 1.01，95%CI 0.89 ～1.13)。严格控制血糖水平患者发生低血糖 的概率显著提高(OR 7.7，95% CI 6.0 ～9.9；P ＜0.001) 。荟萃回归分析证明治疗效果(28 d 住院死亡率) 与肠外营养使用比例显著相关(P = 0.005) 。这说明造成鲁汶强化胰岛素治疗试验 和后续试验结果差异的原因可能与肠外营养的使用有关。当从荟萃分析中去除两项鲁汶试验数 据时，对照组患者死亡率出现下降 (OR 0.90 ， 95% CI 0.81 ～0.99 ；P = 0.04 ；I2 = 0%) 。 结论 还没有证据支持对外科ICU 患者应使用强化胰岛素治疗，强化胰岛素治疗会增加未接 受肠外营养患者的低血糖发生率和死亡率。 关键词 强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy); 随机对照试验(randomized controlled trial) 缩略语 APACHE = Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; IIT = intensive insulin therapy; CHEST 中文版　2010 年9 月　第7 卷　第5 期 337 NICE-SUGAR = Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation; OR = odds ratio; RCT = randomized controlled trial 应激性高血糖普遍存在于危重患者和创伤患者 2001 年， Van den Berghe 等[4]公布了一项具有 中[1] 。早在2001 年，我们就将应激性高血糖定义 划时代意义的试验结果(鲁汶强化胰岛素治疗试验) ， 为血浆血糖水平＞180 ～200 mg / dL[2,3] 。然而， 他们证明，通过强化胰岛素治疗(IIT) 严格控制血糖 随后包括鲁汶强化胰岛素治疗试验、美国临床内分 能够改善危重外科病人的预后。随后严格血糖控制 泌学会、 美国糖尿病学会以及其他权威机构认为任 被迅速