全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表.docVIP

表 2 全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表 监测点编号： □□ □□ □□ □□ □□ 个案号： 一、一般情况 户籍地址： 省 县 乡 村 组 现住地址： 省 县 乡 村 组 姓名 性别： □ 男=1；女=2 出生日期： 年 月 文化程度：□ 文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5 职业： □ 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7； 幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11 曾否患过血吸虫病：□ 慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4 血吸虫病治疗史： □ 有=1；无=2 治疗次数： □ 1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5 末次治疗时间： 年 月: 治疗依据:□ 粪阳＝1 血阳＝2 其他＝3 二、感染情况 1．发病前接触疫水日期： 月 日，接触疫水时数： 小时 感染地点： 省 县 乡 村 组；环境名称： 环境类型： □ 河=1；沟=2；渠=3；塘=4；水田=5；江滩=6；湖滩=7；其它=8 环境植被： □ 杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4（列名: ） 感染地点距附近居民点距离: 米 2．感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺：□ 是=1；否=2 灭螺方法： □ 药物=1；环境改造=2 ；药物＋环境改造＝3 感染地点是否有警示标志： □ 有=1；无=2 该处曾否发生过急感：□ 否=1；散发=2；成批=3；发生的最近年份： 3．本次感染接触疫水的方式: □ 抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5； 洗涮生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=9 4．同期接触疫水 人，已有 人发病 。 三、发病和诊断情况 1. 发病时间： 年 月 日； 2．主要临床表现（可多选）：□ □ □ □ □ □ 发热＝1，咳嗽＝2，头痛头昏＝3，腹痛腹泻＝4，恶心呕吐＝5，其他＝6 3．是否误诊：□ 是＝1，否＝2，误诊疾病名称： 4．初次诊断为急血： □ 疑似＝1， 临床＝2， 确诊＝3，诊断时间： 年 月 日； 5．最终诊断为急血： □ 疑似＝1， 临床＝2， 确诊＝3，诊断时间： 年 月 日； 6. 确诊机构： □ 县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2， 乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。 四、实验室检查及治疗情况： 1．免疫检测：血检方法： ；结果： ；滴 度： ；日期： ； 血检方法： ；结果： ；滴 度： ；日期： ； 2．病原检查：粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ； 粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ； 3．血象检查：红细胞数： ×109/L(mm3)；白细胞总数： ×109/L(mm3)；中性粒细胞： ％；淋巴细胞： ％；嗜酸粒细胞： ％ 4.病原治疗药物剂量、疗程 5.住院治疗： □ 县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2， 乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。 调 查 者 调查日期