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工伤事故调查表
员工工伤事故调查表
Staff Industrial Injury Investigation
基本情况 General
事故类别Type of Incident
[ ]微伤
[ ]轻伤 Moderate Injury
[ ]重伤 Serious Injury
[ ]死亡 Death
[ ]火灾或爆炸 Fire/Explosion
[ ]职业病 Work related Illness
[ ]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission
[ ]其他 Others受伤员工基本信息Injured Employee Basic Information
姓名Name: 文化程度Education: 性别Gender: 年龄Age: 部门Dept.: 岗位或工种Position or Type: 入职日期 The date joins the company: 本岗位工作时间Time in Current Position: 事故基本信息Accident/Incident Basic Information
发生日期Date of Incident: 发生时间Time: 发生地点Location of the Accident/Incident: 事故过程说明Brief Description of Accident:
由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident : (根据GB 6441-86制定) [ ]2.01 电伤
[ ]2.04 辐射损伤
[ ]2.07 化学性灼伤
[ ]2.10 切断伤
[ ]2.02 挫伤、轧伤、压伤
[ ]2.05割伤、擦伤、刺伤
[ ]2.08 撕脱伤
[ ]2.11 冻伤
[ ] 2.03倒塌压埋伤
[ ] 2.06 骨折
[ ] 2.09 扭伤
[ ] 2.12 烧伤
[ ]2.13烫伤 [ ]2.14中暑 [ ] 2.15 冲击伤
[ ]2.16 生物致伤 [ ]2.17 多伤害 [ ] 2.18 中毒
受伤部位Part of Body Injured : (根据GB 6441-86制定) [ ]1.01 颅脑 [ ]1.02 面颌部 [ ]1.03 眼部
[ ]1.04 鼻 [ ]1.05 耳 [ ]1.06 口
[ ]1.07 颈部 [ ]1.08 胸部 [ ]1.09 腹部
[ ]1.10 腰部 [ ]1.11 脊柱 [ ]1.12 上肢
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