乙肝患者的评估 - 甲肝乙肝丙肝戊肝脂肪肝酒精肝药物性肝病胆汁淤积 .DOCVIP

乙肝患者的评估 上海交通大学医学院附属第三人民医院 许杰 乙型肝炎病毒感染的患者最初的评估应该尽可能的评估患者疾病的活动度，所处的HBV感染的自然史的不同时期，并且恰当的评估治疗和监测的需要。除了详细的医疗史和体检，初次的评估往往要求血清学的，生物化学的病毒学的检测来证实诊断和影像学的研究，并为将来的监测提供一个完善的基线标准。肝脏穿刺虽然不是常规需要的，但却可以为预后的判断，肝细胞癌的监测以及是否需要治疗提供有用的信息。随访监测的重点应是判断疾病的进展，有无并发症，评估进一步治疗的必要性。监测的频率应由疾病的活动程度和疾病的分期决定。对于HCC的初筛应考虑患者的年龄，种族，性别，家族史，疾病的分期和持续时间，目前推荐的关于HCC初筛和监测的方法是每6－12个月检查一次超声和甲胎蛋白。需要前瞻性的研究来分析类似血清肝纤维化标记和瞬时成像技术在肝纤维化评估中的作用，需要更敏感的生物标记和影像检测来更早的发现HCC。，最终，希望这些研究能提供更好的证据，能够了解如何平衡抗病毒治疗的益处和风险。 初步评估： 对于血清表面抗原阳性的患者的最初评估是明确诊断，评估分级（活动度）及在整个自然感染史中的阶段。乙肝病毒感染的演变分几个阶段，这种演变由病毒的种系，感染的方式，人种和并发疾病所影响。这些阶段包括：（1）早期，免疫耐受期常常发生在儿童，表现为高的病毒载量，eAg的存在，但是ALT正常，疾病处于静止状态；（2）慢性乙肝免疫活跃期，中度到高度的HBV复制，疾病进入持续或波动期，ALT水平升高，进展性的肝脏损伤（3）非活动的携带状态，低的HBV复制，e抗原检测不到非活动性的肝脏疾病伴随血清ALT水平正常。慢性乙肝是一个动态地疾病，患者可以从一个阶段进入另一个，同时也可以回复到前一个阶段，从活跃期再次回到静止期。在活跃期，进展性的肝脏损伤会导致肝硬化，并发症的出现，以及HCC的发生。因此血清中sAg的范围有一个暗示的作用，可以预示急性或慢性乙型肝炎是轻的，严重的还是持续进展的，早期评估应明确乙肝感染的阶段，疾病的严重程度，随访和治疗的可行性和必要性。 初期评估应包括完整的医疗史，尤其是可能发生的感染的时间和方式，值得注意的是暴露于血液和血制品的病史，静脉吸毒，性传播，职业暴露和乙肝的家族史。如果考虑急性乙肝，最近的和医疗相关的操作要考虑，特别是门诊患者的外科操作。从高乙肝流行率国家来的移民需了解家族的肝炎史，肝硬化肝癌的病史。除此还要了解类似宗教的割礼，穿孔，传统的，不安全的医疗操作史。 要明确现症慢性乙型肝炎患者感染的时间往往是比较困难的，大多数慢乙肝的患者没有明确的急性感染的病史，没有明确的时间节点，甚至连暴露的病史也不详细。献血史可以提供有用的信息，因为在美国1972年开始在献血员中筛查HBsAg，1987年开始检测anti-HBc。在所有的肝脏疾病的患者中，既往和目前的用药史是非常重要和详细的，尤其值得关注的是非处方药和草药的使用。个人史应包括吸烟史，饮酒史，吸毒史和性乱史也是值得注意的。既往对乙肝的治疗，以及在同时合并艾滋病感染人群中既往和正在进行的抗病毒治疗的需高度关注，因为它可能带来潜在的病毒耐药，并且对治疗方案的选择带来影响。 最初的体检应被记录，无论阳性还是阴性结果。大多数慢性乙肝的病人体格检查往往是正常的，如果发现了类似黄疸，肝脏肿大或缩小，脾脏肿大，肝掌，蜘蛛痣，腹水，周围水肿等往往提示疾病的恶化。其他系统功能的紊乱同样影响治疗的决策（如心衰，肾功能，甲状腺疾病）。而皮疹，关节炎，神经病变提示乙肝病毒的肝外感染。 实验室评估的内容见表一，表二。所要求的HBV-DNA的检测有助于明确诊断和分期。重复HBsAg的检测是有意义的，因为有时患者会认为HBsAb阳性和单独的anti-HBc是乙型肝炎。Anti-HBs和anti-HBc的检测有时并不需要，尽管anti-HBcIgM的检测在急性乙肝的感染中认为是重要的。 表1.初次访视的实验室和影像学检查项目 乙肝表面抗原（HBsAg） 乙肝e抗原（HBeAg）和e抗体（HBeAb） 乙型肝炎病毒DNA 抗乙肝核心抗原的IgM抗体（anti-HBc IgM）（怀疑急性乙型肝炎时） 常规生化指标（包括ALT、AST、AKP、CK、LDH、TBil、DBil、ALB、TP、BUN和SCr) 全血细胞计数 凝血酶原时间 免疫球蛋白定量 甲胎蛋白 丙肝病毒抗体（anti-HCV） 甲肝病毒抗体（anti-HAV) 丁肝病毒抗体（anti-HDV） 人免疫缺陷病毒抗体（anti-HIV） 腹部超声 慢性乙肝的评估通常不能依靠一次检查，连续的血清酶学和HBV-DNA的检测往往是更重要的。对于HBeAg阴性的患者血清ALT水平的波动有时可以真实的反应HBV-DNA