法定外公共物土木工事施行许可申请书.DOCVIP

法定外公共物土木工事施行許可申請書 平成　　年　　月　　日 氏名 ＴＥＬ 担 当 者 法人にあっては，主たる事務所の 所在地，名称及び代表者氏名 館山市法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により土木工事施行の許可を受けたいので，関係図書を添えて下記のとおり申請します。 記 １ 工事目的 ２ 土地の所在 ３ 土地の種目 ４ 工事面積 （外径?延長?数量） ５ 工事期間 　　平成　　年　　月　　日から 　　平成　　年　　月　　日まで ６ その他参考となる事項 誓　約　書 平成　　年　　月　　日 館山市長　　　　　　　　　様 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 　下記工事により道路敷地となる土地及び道路構造物となる施設が、すべて館山市に帰属することについて異議ないことを誓約します。 　今後、工事の施工に当たっては承認条件を厳守し安全の確保に努めるとともに、一般交通及び近隣住民の支障とならないよう十分注意いたします。 　また、工事により設置される施設が、将来において道路管理上の必要により撤去又は構造を変更された場合にも、一切の異議申立てはいたしません。 記 １　工事目的 ２　工事箇所　　　　　　　　　　　　　 　　　 　地先から 　　 　　　　　　　　　　　 　　　 　 地先まで 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　同　意　書　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 館山市長　　　　　　　　様 　住　所 　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 　下記工事が施行されることについて、意義ありませんので同意いたします。 記 申 請 者 工事目的 工事箇所　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　地先から 　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　 地先まで 　　　　　　　　　　　　　　　　　変　　更　　届　　　　　　 平成　　年　　月　　日 館山市長　　　　　　　　　様 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 下記のとおり変更しましたので、お届け致します。 記 変更内容 （新） （旧） 館　建　第　　　　　号 上記の変更を認める。但し、次の条件に従うこと。 （条　件） 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　館山市長　　　　　　　 工期変更許可申請書　　　 平成　　年　　月　　日 　館山市長　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 　平成　　年　　月　　日付館山市指令第　　　　号で許可を受けました工事は、下記理由により工事期間内での完成が困難となりましたので、工期変更をしていただきたく申請いたします。 記 １．工事場所　　市道　　　　　　　号線 　　　　　　館山市　　　　　　　　　　　　　　　番地先 ２．工事目的 ３．工　　期　　（変更前）自　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　至　平成　　年　　月　　日（　　日間） 　　　　　　　　（変更後）自　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　至　平成　　年　　月　　日（　　日間） ４．理　　由 館　建　第　　　　　号 上記のとおり許可する。但し、次の条件に従うこと。 （条　件） 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　館山市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　工　事　完　了　届　　　　 平成　　　年　　　月　　　日 館山市長　　　　　　　　　様 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　ＴＥＬ 下記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　工事を完了しましたので、お届けします。 記 １．　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　号 ２．　　館山市　　　　　字　　　　　　　　　　　　　　番地先 ３． ４．完了年月日　　平成　　年　　月　　日 ５．　　許可書（写）　出来形比較表　工事経過写真 　　上記工事の完了を認める。 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　館山市長