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采访地点（请务必填写）： 省/直辖市/ 自治区地级市/地区
县/县级市/ 区乡镇/街道村/居委会
Interview place （Compulsory ）： Provinces/Municipal city/Autonomous
region CityCounty/DistrictTownVillage
采访完成日期：2012 年月 日
Interview date：2012(Year)(Month)(Date)
采访用时：分钟
Interview duration：minutes
整理问卷用时：分钟
Sorting questionnaire time ：minutes
采访员编号：
Interviewer No.：
采访员签字：
Interviewer signature：
验收人签字：
Acceptor signature ：
验收日期：
Accepting date ：
录入员1 签字： 录入完成日期：
Recorder 1 signature： Recording date：
录入员2 签字： 录入完成日期：
Recorder 2 signature： Recording date：
Questionnaire for PETU Health Care in China Survey, 2012-13.docx
城乡居民医疗服务现状调查问卷
Questionnaire: urban and rural health care
北京大学中国国情研究中心
Research centre for contemporary China, Peking University
2012 年11 月November,2012
首次采访日期 第二次采访日期 第三次采访日期 备注
First interview date Second interview date Third interview date
月 日 月 日 月 日
MonthDay MonthDay MonthDay
1 采访完成
Interview completed
2、受访地址拒访Interview
Refused at the address
3、受访人拒访Interview
Refused by the interviewee
4 、多次未见受访人
Cannot find the interviewee
5、受访人身体/语言障碍
Physical / speaking disability of
the interviewee
6、该地址中一直无人
Cannot find anyone at the
address
7、无人居住的空房
Address with no residents
8、地址中无符合资格人员No
qualified interviewee at the
address
77、其他：Other ：
另约：...月... 日 另约：...月... 日 另约：...月... 日 S201203
Appointment:...(Month)...(Day) Appointment:...(Month)...(D
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