关于汾西矿业团公司职工基本医疗保险纳入晋中市市级统筹有关事项的通知.docVIP

汾煤卫发[2013]494号 关于汾西矿业集团公司职工基本医疗保险纳入晋中市市级统筹有关事项的通知 各区域公司及矿井公司、各生产（基建）矿井、各地面生产单位及费用单位、机关各处室： 根据《晋中市人民政府关于印发晋中市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》市政发[2011]6号、《晋中市人民政府办公厅关于调整城镇职工基本医疗保险部分待遇的通知》市政办函[2010]120号、《山西焦煤汾西矿业集团公司职工基本医疗保险纳入晋中市市级统筹协议》的有关精神，参照晋中市生育保险的有关规定，结合我集团公司的实际情况，就相关事项通知如下： 一、个人缴费基数 个人缴费基数按2012年本人应领工资总额核定，缴费工资高于集团公司2012年度在职职工人均工资额300%的，以300%为缴费基数；低于集团公司2012年度在职职工人均工资额60%的，以60%为缴费基数。集团公司劳资处核定的2012年度集团公司在职职工人均年工资额为83796元。 二、单位征缴比例： 从2013年1月1日起，基本医疗保险基金企业筹资比例调整为6.5%;补充医疗保险筹资比例调整为1%。（各单位缴费基数见附表） 三、老工伤人员的医疗费用 从2013年1月1日开始，老工伤人员治伤的医疗费用不再从基本医疗保险列支，由工伤医疗保险基金列支，实行伤、病分离。（2012年12月31日前发生的医疗费用，可以按原渠道处理） 1、治疗工伤疾病：不得使用“基本医疗保险卡”（否则利益会受损）就医，就医程序按照集团公司社会保险公司工伤保险管理规定执行。 2、治疗非工伤疾病：使用“基本医疗保险卡”，按集团公司基本医疗保险有关规定执行。 3、工伤报销程序按照集团公司保险公司工伤保险管理规定执行。 四、生育费用 参保职工的生育及计划生育手术费用不得用“基本医疗保险卡”登记入院，不得用“基本医疗保险卡”结算门诊和住院费用。 1、参保职工住院分娩、计划生育手术其医疗费用暂由本人现金垫付，需要转诊转院到非定点医疗机构的，必须到医疗保险中心办理审批手续。医疗终结后由各医保办事处承办人持有关资料到医疗保险中心办理结算手续。 2、报销比例：符合“报销范围”的全额报销。 3、报销范围：符合《山西省人口与计划生育条例》、《山西省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录（暂行办法）》、《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（暂行办法）》的生育和计划生育手术费用。 （1）生育医疗费用指女职工（或配偶）因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费，包括因习惯性流产、先兆流产、先兆早产和妊娠晚期出血保胎、宫外孕住院发生的医疗费用。 （2）按照国家有关规定,计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、人工终止妊娠、输卵(精)管结扎及复通手术所发生的医疗费用(包括手术费、检查费、住院费和药品费)。 （3）在怀孕、分娩和产假期间符合规定的女职工因生育和计划生育手术引起并发症的医疗费用。 生育并发症暂定为26种：妊娠期高血压综合症、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早期剥离，母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥漫性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、妊娠中暑、妊娠期精神异常。 （4）住院分娩时治疗合并症的医疗费用。 （5）退休人员发生的符合规定的生育和计划生育手术医疗费用。 （6）参保职工未就业配偶生育或终止妊娠时，发生符合规定的生育医疗费用（包括产前检查、分娩医疗费、计划生育手术医疗费用），按照参保职工生育医疗费规定报销。 4、下列情形发生的生育、计划生育手术医疗费用不属于本规定的支付范围: （1）不符合国家或者山西省人口与计划生育法律法规和政策规定生育的。 （2）实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用。 （3）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的。 （4）因医疗事故发生的医疗费用。 （5）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用。 （6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用。 （7）按照国家或者山西省规定应当由个人负担的费用。 5、报销流程： （1）因怀孕、生育或计划生育而需治疗的，单位参保女职工应提前一个月持以下证件到医保中心办理登记手续： ①定点医疗机构出具的《诊断治疗建议书》，②女方结婚证原件及复印件，③《计划生育服务证》原件及复印件，④本人《职工医疗手册》复印件。 如在异地住院生育者，还需提供：①《晋中市生育保险转诊转院审批表》，②本人或亲属当地的户籍证明，③社区