病历书写的法律法规.ppt

 病案质量和医疗安全 医务科 病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。 温岭市第四人民医院住院病案质量管理和奖罚规定 （病历单项否决缺陷项目） 1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断依据、必要的鉴别诊断及诊疗计划。 2、病危通知后24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 3、缺手术记录。 4、未严格落实手术准入制度。 5、新开展的手术或大型手术缺科主任或由科室主任授权的医师签名。 6、缺主治医师或高级职称医师签名确认的诊疗方案。 7、死亡病历缺死亡前抢救记录或死亡记录或死亡病例讨论记录。 病历单项否决缺陷项目 8、缺有创检查（治疗）、手术、输血、放化疗、大剂量或疗程大于5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书或缺患者（监护人或近亲属）签字。 9、缺出院记录或出院记录缺执业医师签名。 10、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 11、缺整页病历记录造成病历不完整。 12、在诊断、手术记录、各种知情谈话记录、抢救记录中有明显涂改。 13、整份病历书写字迹潦草难以辨认。 14、在病历中摹仿他人或代替他人签名（不在病历留档的辅助检查申请单除外，会诊单和部分需在病历留档的辅助检查申请单需有执业医师签名确认）。 病历单项否决缺陷项目 15 72小时内未确诊病人无疑难病例讨论记录，无上级医师查房记录。 16 抢救病人缺抢救记录或抢救记录不及时。 17 病危通知书应发未发或无患方签名。 18 发现不真实记录、报告。 19 诊疗措施严重违反医疗原则和规范或者严重违反用药原则及剂量规定。 20 入院录书写者无签名或入院录无执业医师签名。 21 首次病程录由非执业医师书写。 22 手术知情同意书无患方签名。 病历单项否决缺陷项目 23 手术方式改变及术中异常情况无再次告知及签名。 24 缺手术安全核查表。 25 缺手术风险评估表。 26 无麻醉术前记录。 27 无术后麻醉访视记录。 28 无麻醉记录。 29 无手术器械清点记录单。 30 麻醉知情同意书无患方签名。 31 急会诊一次未按时。 前言 病历的功能主要在以下几方面扩展： 1.刑事或民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的依据 3.劳动鉴定的依据 4.医保付费的依据 5.医疗鉴定的依据 6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历书写相关的法律、法规、规范 医疗机构管理条例（1994.9.1) 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） 医疗事故处理条例（2002.9.1） 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） 浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1） 病历书写基本规范（2010.4.1） 中医病历书写基本规范（2010.7.1） 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）（2010.7.1） 浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29） 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例》1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务院令149号） 《医疗机构管理条例实施细则》于1994.8.29由卫生部发布，1994.9.1施行 第三十二条 未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。 第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。 《医疗机构管理实施细则》 第五十三条 医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。 第六十条 医疗机构为