第5章围术期血液酸碱平衡失常的诊治.恢复.ppt

原因： ①利尿剂：肺心病，K+、Cl-大量丢失，BB ②碱性药物过量：呼酸时用NaHCO3过大。 ③皮质激素类药物：排钾保钠，促进HCO3-重吸收。 * 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 危害： ①呼吸抑制，PCO2进一步升高加重呼酸 ②肾小管排K+增强，K+丢失； ③氧离曲线左移，Hb结合的氧不易解离，组织缺氧 ④肾小管排Ca2+ ，血Ca2+ ，神经兴奋性增强，抽搐 ⑤NaHCO3升高，缺氧、水钠潴留，发生组织水肿及肺脑； ⑥电解质紊乱：低K+，低Ca2+，高碳酸血症。 * 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 原因： ①糖尿病、肾病、心梗复苏后原有代酸病人，合并肺部感染，高热、缺氧，通气过度。 ②水杨酸中毒：刺激呼吸中枢，引起糖代谢紊乱，致血中残余阴离子增多。 血气及酸碱指标：PCO2 ,BE（负值） ,PH取决于代酸与呼碱的程度。 * 呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒 原因： ①补碱过量：代酸补碱过量，换气过度未及时恢复。 ②心衰：换气过度，应用利尿剂并发低钾低氯性碱中毒。 血液生化改变： ①血气及酸碱指标：PH ，PCO2,,BE ②电解质：K+ ,Ca2+ ,Cl- ,碱性尿 * 呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒 酸碱平衡失常的诊断 诊断标准 pH7.35酸血症；pH7.45碱血症 BE－3mmol/L，代谢性酸中毒 BE3mmol/L，代谢性碱中毒 PaCO245mmHg，呼吸性酸中毒 PaCO235mmHg，呼吸性碱中毒 pH、PaCO2、BE为酸碱平衡三要素 * 酸碱平衡失常的分析方法1 根据pH决定有无酸血症或碱血症 混合性紊乱时PH值可能在正常范围，但HCO3-、PaCO2、AG的改变都标志着酸碱平衡紊乱 * 注意BE和PaCO2的变量关系 反向变量 复合型酸碱平衡失常 同向变量 单纯型酸碱平衡失常：原发变量和继发代偿变量 复合型酸碱平衡失常：鉴别要点是PH倾向性、代偿速率、幅度和限度。 * 酸碱平衡失常的分析方法2 酸碱平衡失常的分析方法3 pH倾向性 pH改变与BE及PaCO2改变的关系 pH变化与一个分量的数值一致，则一致的分量为原发过程，另一个分量为继发过程（代偿） 明确主要紊乱是由呼吸因素还是代谢因素引起 pH 7.25， PaCO2 57 ， BE 3 pH 7.52， PaCO2 27， BE -3 * 酸碱平衡失常的分析方法4 代偿的速率、幅度及限度 速率：肺快肾慢 幅度：代偿造成的分量改变应随原发分量的变化而变化，幅度不应超过20/1的比值为准则，即不改变pH倾向于原发变量的规律 代酸：HCO3－减少1，PaCO2降低1.2 代碱：HCO3－增加1，PaCO2升高0.6 呼酸： PaCO2升高10，HCO3－增多3.5 呼碱： PaCO2减少10，HCO3－降低5.6 * 酸碱平衡失常的分析方法5 代偿的限度：肾肺代偿均有极限，超越极限可诊断为复合型失常 呼吸代偿极限：PaCO2 15～20 或60mmHg 肾代偿极限：BE±15mmol/L 结合电解质检查结果进行判断，计算AG 动态监测对诊断意义重大 注意人体耐受的极限 pH 6.8～7.8 PaCO2 90 15 BE ±30 * 明确对于主要紊乱来说是否发生适当的代偿 代谢性紊乱伴有可以估计的与之相适应的呼吸代偿 呼吸性紊乱时碳酸氢盐浓度变化分两部分，急性变化是因为组织缓冲作用，慢性变化是由于肾脏的代偿性变化 代偿预计值可用公式计算 * 酸碱平衡失常的分析方法6 单纯性酸碱紊乱的代偿公式 酸碱紊乱类型 代偿公式 代偿限值 代谢性酸中毒 PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2 10mmHg 代谢性碱中毒 PaCO2=（0.7×HCO3-）+21±1.5 55mmHg 急性呼吸性酸中毒 HCO3-=[(PaCO2-40)/10]+24 30mmol/L 慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=[(PaCO2-40)/3]+24 45mmol/L 急性呼吸性碱中毒 HCO3-=[(40-) PaCO2/5]+24 18mmol/L 慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=[(40-PaCO2)/2]+24 12-15mmol/L * 计算AG 用来判断代谢性酸中毒。未检测的阴离子一般指血浆蛋白，主要是白蛋白，其余为磷酸盐、硫酸盐等其他有机阴离子。 AG增高并不总意味着代酸。 碱血症时AG也会增加，血浆蛋白携带的净负电荷增加。 利尿增加蛋白浓度，使AG增加 AG增高超过20mmol/L时应考虑代酸存在。 * 酸碱平衡失常的分析方法7 诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标进行综合分析。 诊断酸碱平衡紊乱必须依赖具体患者的具体临床情况 * 病