临床合理用药医学.ppt

浅谈临床合理用药 一、临床用药现状 二、合理用药基本概念 三、合理使用抗菌药 四、抗菌药物指导原则摘要简介 “超级细菌” 是“产NDM-1耐药细菌?”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染 绿脓杆菌的耐药机制 应用面广，使用量大 不适当预防用药 不适当联合应用和疗程过长 缺少依据频繁更换 应用面广，量大 销售量占药品总量的35％～40％ 前15位占10～11种，国外仅0～2种 住院患者抗菌药物使用率67％～82％ 呼吸科82.36%、神经科32.96％、中医科35.10%、外科60％以上 WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率 平均30％、美国20％、英国22％ 不适当预防用药 中位数35.44% 内科22.89％ 外科42.03% 产科71.86% 围手术期预防 乳腺手术平均用7.7~8.3天、胃大部分切除7.3~8.3天、子宫全切5.6~8.3天 指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括： 筛选出耐药菌株包括MDR、PDR菌株 筛选出真菌菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 真菌 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用 医院获得性肺炎病原体情况：推测病原菌 核心病原体（core organism) ： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌（ＭＳＳＡ） 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属（阴沟、产气），大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 其它病原体： 厌氧菌 糖不发酵菌：！！ 铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食假单胞，黄杆菌属 嗜肺军团菌 (耐甲氧西林金葡)MRSA 真菌 医院获得性肺炎病原体 入院5天（早发HAP），且不合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 入院5天（迟发HAP），或合并基础疾病或危险因素：核心病原体 + 其它病原体 医院获得性肺炎病原体（上海华东医院 2006） 四、中国《抗菌药物临床应用指导原则》摘要简介及相关内容简介 主要内容 抗菌药物临床应用的基本原则 对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述 抗菌药物临床应用的管理 强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查进行描述 各类抗菌药物的适应证及注意事项 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、治疗性应用基本原则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原及药敏结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定: 选择品种、给药剂量、给药途径、给药次数疗程、联合应用应有明确指征 二、基本原则（预防） 内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效；不能治愈或缓解（免疫缺陷者）尽量少用或不用 不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 肾功能减退用药 不减量 大环内酯、利福平、克林、多西环素、氨苄、阿莫、哌拉、氯霉素、两性-B、甲硝唑、伊曲康唑、哌酮、曲松 需减量 青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢 避免 氨基糖苷、糖肽类 不用 四环素、土霉素 肝功能减退用药 老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/3～1/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量 小儿患者抗菌药物的应用 氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 四环素类：可导致