高血压急症的处理策略-杨艳敏.pptVIP

1 1 1 高血压急症的处理策略 高血压急症与亚急症 美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7） 中国高血压防治指南2005年修订版 ESH／ESC2007 年高血压治疗指南 高血压急症(Hypertensive emergencies)： ——血压严重升高（BP180/120mmHg） ——并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 ——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点 高血压急症的三层含义 血压显著和突然升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 严重危及生命的临床综合症 高血压急症的治疗原则 高血压急症个体化原则 急性冠脉综合征： 治疗紧急度1h 血压目标：降至正常 硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、地尔硫卓、尼卡地平 高血压急症个体化原则 急性肺水肿： 治疗紧急度1h 血压目标：降至正常 治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷 硝普纳、利尿剂 高血压急症个体化原则 主动脉夹层： 紧急度10－30min（ 平均20min内） 目标血压120mmHg 减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt），和外周动脉压(夹层与左室射血速度密切相关） Β受体阻滞剂＋血管扩张剂 硝普纳、地尔硫卓、尼卡地平、艾司洛尔 高血压急症个体化原则 美国卒中协会指南2003 欧洲脑卒中协会指南2003 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中应延缓降压 除非血压很高（220/120 mm Hg）考虑降压治疗 除非计划溶栓（ 185/110 mm Hg）考虑降压治疗 否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重 降压目标24小时内压力下降不超过10-15% JNC Ⅶ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前， BP控制在中间水平160/100mmHg 高血压急症个体化原则 出血性脑卒中： 降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极 目前仍无临床试验证据 降低颅内压重于降血压 高血压急症个体化原则 出血性卒中 高血压急症的治疗目标 急性期 －血压管理（治疗手段） －保护恢复靶器官功能（治疗目的） －血压水平与靶器官损伤不一致 慢性期 －靶目标血压 －额外的脏器保护作用 高血压急症静脉注射药物 高血压急症药物选择 起效时间 持续时间 不良反应 重要脏器组织灌注 硝普纳 动静脉扩张剂 数秒钟起效，作用持续1－2分钟，血浆半衰期3－4分钟 降低脑血流量同时升高颅内压，对高血压脑病或脑血管意外患者不利 冠脉局部血流量显著下降，冠脉窃血。AMI后早期应用死亡率增加 氰化物蓄积、细胞毒性 反射性心率增快 肝肾功能不全时慎用 艾司洛尔 心脏选择性超短效β阻滞剂 60秒内起效，作用持续10－20min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能 适合于术中术后高血压 尼卡地平 第二代二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间5－15min，持续4－6h 较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高心输出量和冠脉血流 可用于冠心病和收缩性心衰 反射性心率增快 地尔硫卓 非二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间迅速，半衰期1.9h 较高的血管选择性，强烈扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，提高冠脉血流 具有负性肌力和负性频率 地尔硫卓对心肌作用 对心脏作用： 扩张冠脉及侧枝循环，增加冠脉血流 适度降低心率，降低外周血管阻力（减低后负荷），减少心肌耗氧 延长心室舒张期，改善心内膜供血 减少钙负荷，减少末梢血管抵抗 抑制心室重构，有效逆转左室肥厚 地尔硫卓对心肌细胞保护作用 DIL抑制钙负荷 地尔硫卓对动脉硬化的作用 抑制血小板聚集 地尔硫卓对血液动力学影响 地尔硫卓对脑循环的影响 扩张脑动脉及微小动脉，抑制痉挛 在降压药物中，对颅内压影响较小 降压不减少脑血流 抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织 脑出血病人的脑循环改变 合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小 肾脏的作用 增加肾血流量 增加肾小球滤过率 减少尿蛋白 显示排钠利尿作用 对内分泌的作用 抑制交感神经兴奋，抑制儿茶酚胺的过度释放 抑制肾素及醛固酮的过度释放 增加胰岛的敏感性 对糖代谢无影响 小结 高血压急症的处理应超出“单纯降压” 重点保护靶器官功能 药物选择因病而异、因人而异 谢谢！ 阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏 高血压急症 高血压次急症 症 状 有 可没有 急性血压升高 是 是 急性靶器官损害 有 无 住院 需要 不需要 加强监护 需要 不需要 治疗途