哮喘的临床表现诊断,鉴别诊断.docVIP

哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断 写在课前的话 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。 一、支气管哮喘的临床表现 （一）症状 典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。 可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。 （二）体征 非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。 重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。 （三）实验室检查 血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。 痰检：可见嗜酸粒细胞增多。 血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。 （四）CXR 急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。 （五）肺功能检查 1．支气管舒张试验 FEV170％预计值可进行支气管舒张试验。 试验方法：首先测定受试者基础FEV1。试验前12小时内停用短效β2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min重复测定FEV1。计算吸药后FEV1 改善率。 FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1×100% 阳性判断标准： FEV1改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200 ml 2．支气管激发试验 FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。 试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。 FEV1下降率=（基础FEV1-吸入药物后FEV1）／基础FEV1×100% 结果评价： PC20(mg/ml)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。 PD20(μmol)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。 PC20≤8mg/ml (组织胺)提示气道反应性增高。 3．PEF变异率 测定方法：每日清晨及下午定时测定PEF，至少连续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。 PEF变异率=（最大值-最小值）／日平均值×100% 阳性判断标准：PEF日内变异率≥20％ 支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。 二、支气管哮喘的诊断 1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4．除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1≥12 % 以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml；③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20 %。 符合1～4条或符合4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等疾病鉴别，以免误诊和过诊。患者仅有咳嗽的表现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。 三、支气管哮喘的鉴别诊断 支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩张、ABPS、CSS、上气道阻塞病变相鉴别。 （一）支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别 ? 支气管哮喘 慢性支气管炎 起病年龄 多婴幼儿时期 中老年 病史 哮喘反复发作，其他过敏性疾病史，家族史 长期吸烟，冬春季反复发作，咳嗽、咳痰史 发病诱因 接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动等 上呼吸感染 起病方式 多突然发作 起病缓慢 发病季节 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 症状 喘息、呼吸困难、胸闷 咳嗽、咳痰 体征 双肺弥漫性哮鸣音 干啰音或散在湿啰音 缓解规律 经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样 缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状 外周血 EOS增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 痰检 EOS增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 其他检查 过敏原皮试阳性，血清总IgE，特异IgE水平增高 无或者不明显 肺功能 支气管舒张试验阳性，PEF波动率＞20% 支气管舒张试验阴性 （二）支气管哮喘与肺气肿鉴别 ? 支气管哮喘 肺气肿 起病年龄