膀胱癌随访表.pdf

中国膀胱癌联盟项目（2013001） 研究中心编号 病例顺序编号 □□□ □□□□ 中国膀胱癌现况调查 病例数据表 研究者姓名： 联系电话： 中国膀胱癌联盟 病例数据表填写说明 1.本《病例数据表》共包括9 个数据表（表1.患者基本信息表、表2.膀胱癌治疗数据表【2.1 电切数据表、2.2 膀胱全切数据表、2.3 膀胱部分切数据表、2.4 保守治疗数据表】、表3. 电话/门诊随访数据表 【3.1 本院末次手术为电切随访资料表、3.2 本院末次手术为全膀胱 随访资料表、3.3 本院末次手术为部分切随访资料表、3.4 本院保守治疗随访资料表】）。 2.在统一编号并填写完附件一（《患者个人信息表》）后，所有患者均需收集本数据表中的“表 1.患者基本信息表”，之后根据患者治疗情况分为手术治疗（电切术、膀胱全切术及膀胱部 分切术）及保守治疗分别填写对应的数据表。对多次手术的患者，分别填写每次治疗对应的 数据表，保持病例编号不变。随访数据表的内容根据患者在本院最后一次住院的治疗方式随 访内容确定。 3.病例数据表对应的病理结果必须填写。在“□”中填入选项的序号。如果数据无法获得， 请在相应“□”上填写“NA （Not Available）”。 4.不要改变数据表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信 息记录在空白附页中。 5.填入该数据表中的数据必须真实可靠。 6.病例数据收集完成后，上传到联盟建立的“中国膀胱癌数据库”。 1 现况调查研究相关信息 项目发起组织：中国膀胱癌联盟 项目名称：中国膀胱癌现况调查 研究目的：调查中国膀胱癌诊治现况，建立中国膀胱癌患者数据库 项目承担单位：中山大学孙逸仙纪念医院 项目负责人：黄健教授 项目联系人：李锴文 联络方式：020BCC2013001@ 研究设计：多中心、现况调查 研究人群：2007 年 1 月份至2012 年 12 月份，于所有中国膀胱癌联盟的成员单位病理确诊 为膀胱癌的住院患者。 2 表1 患者基本情况表 （只记录本院首次因膀胱癌入院治疗的信息） 一、基本信息 1. 病例顺序编号* □□□□ 2. 性别 1.男；2.女 □ 3. 病案号码* 4. 生日 20□□年 □□月□□日 5. 人种（民族） 6. 体重 kg □□□ 7. 身高cm □□□ 8. 入院日期 20□□年 9. 出院日期 20□□年 □□月□□日 □□月□□日 二、既往史 10. ASA 分级：1. Ⅰ；2.Ⅱ；3.Ⅲ；4.Ⅳ；5.Ⅴ □ 11. 既往疾病 （可多选） □□□□□□□□□ 0.无 （泌尿系疾病）1. 泌尿系结石；2.良性前列腺增生； 3. 其他泌