灾害救助勘查报表-桃园市政府.docVIP

桃園市　　區　　里災害救助勘查報表 一、勘災日期：　　　年　　月　　日 二、災害發生日期：　　　年　　月　　日 三、戶長姓名： 身分證統一編號： 四、聯絡電話： 戶籍地址： 五、發生原因：□地震 □豪大雨 □颱風（　　　） □火災 □其他 六、房屋所有權：□自有 □承租（借）。 七、住屋結構：□鋼骨 □鋼筋水泥 □磚 □木、竹 □其他 八、受災情形：全戶共 樓， 間；受災房屋種類為：□臥室□客廳□飯廳　　□連棟之廚廁　　□浴室　　□其他　　 　（一）□不符「住屋毀損，不堪居住」規定原因，概述： 　（二）□符合救助規定「住屋毀損，不堪居住」： A：地震造成者： □1、住屋塌陷程度達二分之一以上。 □2、住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一以上。 □3、樑柱：混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數百分之二十以上；或箍筋斷裂、鬆脫、主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷之樑柱達樑柱總數百分之十以上。 □4、牆壁： □（1）厚度十五公分以上之鋼筋混凝土牆牆內主筋斷裂挫曲，混凝土碎裂之結構牆長度達總結構牆長度百分之二十以上。 □（2）八吋磚牆裂縫大於零點五公分者之長度達磚牆總長度百分之五十以上。 □（3）木、石、土造等住屋牆壁剝落毀損，屋頂下陷達二分之一以上。 □5、住屋傾斜率達三十分之一以上。 □6、住屋遭砂石掩埋或積砂泥，其面積達原建築物總面積二分之一或淹沒最深處達簷高二分之一或一百公分以上。 □7、住屋上部結構與基礎錯開達五公分以上之柱基占總柱基數達百分之二十以上。 □8、住屋基礎掏空、下陷： □（1）住屋柱基掏空數達總柱基數百分之二十以上。 □（2）住屋基礎不均勻沉陷，沉陷斜率達五十分之一以上。 □（3）住屋因土壤液化致屋頂、樓板、樑柱、牆壁、基礎或維生管線受損，經建築主管機關認定。 □（4）其他經建築主管機關認定。 □9、其他經建築主管機關認定住屋受損嚴重，非經整修不能居住。 B：非地震造成者： □1、住屋屋頂損害面積超過三分之一；或鋼筋混凝土造住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，非經整修不能居住。 □2、住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，非經整修不能居住。 □3、其他經建築主管機關認定住屋受損嚴重，非經整修不能居住。 C：財物損失：受災戶住屋遭水淹、土石流等災害，符合本市災害救助金核發之標準： □1、住戶淹水救助：因災致住屋淹水達五十公分以上，且於災害發生時居住於現址者。 受災戶住屋：水淹高度 公分（自屋內地板起算）。申請民眾切結核章 □2、土石流救助：土石流入侵住屋，自室內樓地板起算達三十公分或面積達二分之ㄧ，且於災害發生時居住於現址者。 受災戶住屋：土石流高度 公分（自屋內地板起算）、土石流影響面積達二分之一。申請民眾切結核章 D：受災人口：全戶 人，受災 口，總計核撥新臺幣 元 受災者姓名 性別 年齡 受　　災　　情　　形 與戶長關係 是否 實際居住 是否具中低 收入之身分 核定 金額 死亡 失蹤 重傷 安遷救助 土石流救助 淹水救助 E：住屋受災照片黏貼欄位（請浮貼受災之住居處所暨室外相片4-6）： 九、查報單位簽章﹕里長： 里幹事： 承辦人﹕ 業務主管﹕ 區長﹕ 十、市府複審核章欄:承辦人: 科長: 機關首長: 十一、填表說明﹕ （一）本表應由里幹事、里長查報，必要時會同管區警員辦理，並由區公所核定。 （二）本查報表應填繕一式二份，分送市政府（另影印二份含附件），區公所各一份。 （三）表內資料如有修改應蓋章以示負責，未填寫或無需填寫之空格，應以0填入。 （四）「住屋」毀損部分之計算以房屋之臥室、客廳、飯廳及連棟之廚廁、浴室為限，其他房屋空間（如畜舍、倉庫、工寮、騎樓、走道、大樓集合住宅之車庫及地下室等）不列入救助範圍。 （五）勘查人