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PPP专家库入库 申请表 姓名： 职称： 单位： 填表日期： 年 月 日 填表说明 申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。 1、“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。 2、“固定及移动电话”栏，请填写常用电话号码。 3、“单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。 4、“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的地点。 5、 “单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。 6、 请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件，以及其他符合入库条件的相关证明材料。 姓 名 性 别 出生日期 相片 （免冠一寸） 民 族 政治面貌 健康状况 文化程度 专 业 固定及移动电话 身份证号 电子信箱 家庭地址 邮 编 单位名称 所属行业 单位电话 单位传真 单位地址 是否退休 通信地址 邮政编码 申请专业及编码 专业区域1 专业编码 从事该专业年限 专业区域2 专业编码 从事该专业年限 专业区域3 专业编码 从事该专业年限 专业区域4 专业编码 从事该专业年限 专业区域5 专业编码 从事该专业年限 是否愿意成为应急专家 职称情况 证书名称 颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限 执业/职业资格情况 证书名称 颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限 主要工作经历（起止时间、工作单位、职务职称等） 主要学习经历（起止时间、学校及专业、取得学历及学位） 专业领域研究成果（包括课题、著作、奖励等） 与申请专业有关的主要业绩或实践经验 社会兼、聘职情况（包括起止时间，兼聘职单位名称，兼聘职务等） 与申请人有利害关系，需回避的单位 其他需要说明的情况 本人承诺： 以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。 如果成为本协会专家库专家，我将遵守相关法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。 签字： 年 月 日 单位（其他专家）推荐意见： （公章） 年 月 日 评审委员会意见： 评审委员会签字： 年 月 日 聘书编号 聘期 年 月 日至 年 月 日