危重患者评估+曹玉萍N3-N4.ppt

危重病人的评估 ICU 曹玉萍 危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 有经验的护士是最好的监护仪! 危重患者的风险评估量表 APACHEⅡ 导管评估 疼痛评估 压疮估量表 Branden 生活能力评分 ALD 镇静评分 Ramsay 静脉炎J:\静 脉炎分级 标准.doc分级 危重患者风 险评估 跌倒、坠床 风险 危重病人评估的标准方法 从头到脚法 Head-to-toe approach 系统法 Systems approach 危重病人评估的阶段 入院前 入院时 综合 持续 入院前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历 入院时快速评估 G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记 入院后综合评估 获得病人基础资料 了解病人发病前病史 评估病情危重程度 危重患者病情评估 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞30次/min或＜12次/min 血压持续＞160/90mmHg 以上 或血压持续＜90/60mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 人工气囊管理 病情评估——呼吸评估 呼 吸 病情评估——循环 心率、血压、皮温、尿量 中心静脉压（cvp)、有创血压(Art 泵入血管活性药物时，注意药物浓度、 计量、并注意有无周围静脉炎的发生 循环系统评估 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 提示周围 循环差 神经系统评估 意识、瞳孔 格拉斯哥昏迷评分法 病情评估——全身评估 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 重要检验指标的评估 1、血清电解质 2、血气分析 3、血常规 4、肝肾功能 5、血糖 6、心电图 转运的风险评估 坠床的危险 着凉 中国重症患者转运指南（2010） 危重患者院内转运安全护理 设备与药物准备 转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择 转运的实施与监测 交接与记录 转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位 护理 管道 转运前 转运中 转运后 如发生滑脱 胃管和胃肠造瘘 除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放 确保病人无误吸 气管插管和套管 准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气 接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气 打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道 夹闭或保持静脉通畅 保持静脉通畅 立即压迫局部止血 动脉管道 去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭 打开或夹闭 打开或夹闭 立即压迫局部止血 胸腔闭式引流管