卵巢癌治疗后的激素补充治疗一向阳.docVIP

卵巢恶性肿瘤癌治疗后的激素替代治疗 北京协和医院 刘瑛　向阳 学习要点 概述 随着医疗技术水平的提高，妇科恶性肿瘤的诊治得以早期发现和治疗，提高了妇科恶性肿瘤的生存时间，故而这些患者的治疗后生存质量就逐渐成为一个主要的问题。近年来卵巢癌的发病率较为稳定而总的死亡率在下降，因此越来越多的卵巢癌患者在治疗后还能生存较长的时间，因此准确的评估卵巢癌术后激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy，HRT）的利弊及安全性是势在必行的。 卵巢癌手术及化疗后引发的绝经症状较自然绝经的通常更为严重，而且持续的时间更长。这些患者的生活质量会受到严重的影响，而HRT对于缓解这些症状是极为有效的。迄今为止，关于卵巢癌患者进行HRT的资料较少见，但是，现仅有的资料发现HRT对卵巢癌患者的总生存时间或是无瘤生存时间并没有坏处。因此我们应该客观地告知患者现有的这些数据和研究结果，在权衡HRT的利弊之后让其做出正确的选择。 一、卵巢癌治疗后HRT的必要性 卵巢癌的主要治疗方式包括手术、化疗和放疗。除极少数早期患者能保留卵巢,绝大多数患者需行双卵巢切除。对于保留卵巢的患者也可能在术后经放疗、化疗后，卵巢的功能受到影响，出现卵巢衰竭或卵巢衰竭提前。因此，手术和放化疗对于年轻的和围绝经期女性患者会导致突然去势和雌激素水平低落，从而引起一系列绝经期症状：包括潮热、多汗、失眠、情绪不稳定、抑郁等更年期症状，尿频、尿痛、性交痛等泌尿生殖道萎缩症状。并可导致骨质疏松性骨折、心血管疾病风险增加等。这些症状或是疾病通常在手术后出现更快、更常见、更严重、持续时间更长，会严重影响患者的生存质量。 HRT可明显改善围绝经期女性及绝经后女性骨质疏松及精神神经症状，减少早老性痴呆发生，提高认知能力，改善性功能，改善心理状态，减轻忧郁症状，从而提高女性生活质量。在减轻潮热出汗等更年期症状，治疗老年性便秘，泌尿生殖道萎缩方面更是有着不可替代的作用。因此在卵巢癌治疗后患者中出现更年期症状之后使用HRT是极为有效的。 二、卵巢癌治疗后HRT的现状 就目前的研究来说，女性恶性肿瘤行HRT的绝对禁忌症只有雌激素受体（Estrogen receptor，ER）阳性的乳腺癌和低级别的子宫内膜间质肉瘤。Biglia等系统分析了截至到2002年4月的文献，发现除了脑膜瘤、乳腺癌和子宫内膜癌外，没有证据显示HRT会增加其他肿瘤的复发率。 然而在实际医疗过程中，医生和患者对卵巢癌术后使用HRT治疗通常都会有一定的顾虑，担心HRT会通过增加癌细胞增殖和肿瘤血管生成从而增加卵巢癌复发的风险并降低卵巢癌的生存时间，因此卵巢癌术后接受HRT的患者甚少。此外由于60%的患者在2年内癌症复发，75%的患者在3年之内复发，很多临床医生通常在肿瘤治疗2～3年之后才开始考虑给患者HRT治疗。但我们应该认识到尽管患者和临床医师最关心问题是肿瘤是否会复发，但不容忽视的是卵巢癌治疗后雌激素缺乏所致心血管疾病、中风和骨质疏松的发病率和病死率却增加了7～10倍的风险，因此这些问题需要得到重视。 鉴于HRT可以缓解患者的围绝经症状并可以提高她们的生活质量，而且目前并无足够的证据充分证明卵巢癌诊断和治疗后进行HRT的患者会增加肿瘤复发的风险或是降低其无瘤存活期或是生存期。因此尽管在临床工作中卵巢癌术后的HRT问题仍旧颇为棘手和尴尬，但是患者如果出现更年期症状而影响生活质量时，可以咨询自己的妇科肿瘤医生，后者应该如实告知HRT的利弊以便其做出适当的知情选择。 三、卵巢癌和HRT的关系 1、HRT是否引起卵巢癌 目前的研究认为绝经后高水平的促性腺激素对卵巢上皮细胞的持续刺激被认为是促使其恶变的原因之一。因此，从理论上看，有理由认为激素替代疗法应用可降低患卵巢癌的风险，同时，大量大规模的流行病学调查也证实，服用激素替代疗法并不增加健康妇女患卵巢癌的风险。但是Garg等对1966～1997年间有关上皮性卵巢癌研究的327篇文献共4392例妇女行Meta分析，HRT1年、1～5年、6～10年、10年以上的相对危险性分别为1.12、0.95、1.02、1.27，提示绝经后妇女应用HRT10年以上会轻度增加上皮性卵巢癌的危险性。Purdie等对793例上皮性卵巢癌患者及855例非卵巢癌患者进行病例对照研究，将卵巢癌分5种不同组织学类型（浆液性、子宫内膜样/透明细胞性、粘液性、未分化及恶性混合性苗勒管肿瘤），结果显示，单用雌激素可明显增加卵巢子宫内膜样或透明细胞癌的危险性。 2、卵巢癌患者应用HRT 由于在约60%卵巢癌组织中可检出雌激素受体，50%可检出孕激素受体，70%可检出雄激素受体及促性腺激素受体和促性腺激素释放激素受体，因此卵巢癌被认为是一类与激素有关的肿瘤，所以医师对卵巢癌术后患者激素替代疗法持谨慎态度。还有研