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肿瘤患者发热辩治 卫生部中日友好医院 ??黄金昶 一、化疗引起发热 【病因】 化疗药直接引起发热的机会相当多见，平阳霉素及博莱霉素是最常见引起发热的化疗药物，导管介入治疗引起发热也多有发生，有时可高达40℃。阿糖胞苷、氮烯咪胺、培普利欧霉素、更生霉素、L-门冬酰胺酶、雄激素等有时也会引起低热。肿瘤坏死物吸收入血可导致发热。有些发热可能与释放内源性致热源有关。内源性致热源在被激活以前，以无活性的状态存在于白细胞及某些肿瘤细胞内，在某些特定条件下，如注射化疗药物或发生感染时，这些物质被迅速激活，变成有活性的内源性致热源进入血液中，刺激下丘脑合成前列腺素E，作为中枢传导介质而引起发热。短期内大量致热源释放入血，则可能引起高热；少量的致热源缓慢入血，则可能引起慢性低热。 【临床表现】 平阳霉素的发热常在注射后1小时左右发生，3~4小时消退。博莱霉素多在3~4小时后发热，持续几小时后自然消退。平阳霉素可引起38.7%的患者发热。培普利欧霉素多在用药后4~5小时发热，一般热度不高，据397例患者分析，有发热、不舒服感者97例，占24.4%。单纯化疗药物引起的发热与常见药物热不同，一般出现较早，不伴有皮疹及淋巴结肿大等症状。化疗药物引起的发热一般很少有明显中毒现象。发热常突然发生，突然停止，实验室检查多无阳性发现。引起高热的发生率以平阳霉素及导管介入治疗最为多见，患者常有面色潮红，结膜充血，全身酸困等症状，体质较好的患者多可耐受。 ?????? 导管介入化疗常引起发热，这种发热常在38℃以上，持续数天后缓慢下降，伴有乏力，面色潮红，结膜充血等。发热的原因可能与肿瘤局部集中高浓度化疗药引起肿瘤组织大量坏死脱落造成的全身反应有关。 【治疗】 （一）西医治疗 1. 解热镇痛药 ? 常见有消炎痛、布洛芬、炎痛静、阿斯匹林等。解热镇痛药的应用常给患者带来多汗的症状，对于平时体质虚弱的患者、血浆离子渗透压及胶体渗透压偏低的患者常引起大汗淋漓，应注意防止虚脱及电解质紊乱。因多汗也可使患者尿量减少，这对联合应用DDP及有肾脏毒性的抗生素的使用带来很大限制。 ?????? 2. 糖皮质类固醇? 以强的松及地塞米松应用较多。阿斯匹林等解热镇痛药与肾上腺皮质激素的同时应用会明显加重对胃肠道粘膜的刺激，应警惕消化性溃疡的发生及出血，这种情况对已形成癌性溃疡的食管癌患者威胁更大。 （二）中医治疗 1. 突发高热 ? 从祖国医学角度观察，化疗药引起的高热常见有壮热、烦渴、多汗、脉数大舌红等症。阳热亢奋与温邪初入营分或气分表现颇多相似，治宜清营解毒，透热养阴，可用清营汤。基本方为：犀角2g（或水牛角30~60g），生地15g，玄参10g，麦冬10g，黄连5g，银花15g，连翘15g，竹叶5g，丹参10g。热重者可加石膏20g，知母10g；气阴两虚者可加入人参2～10g，麦冬15g，花粉15g，芦根10～20g。有些化疗药引起的发热表现为唇干面赤，胸闷烦热，口渴咽痛，便秘溲少赤，可酌用凉膈散。基本方为：连翘20g，黄芩10g，薄荷10g，山栀10g，甘草5g，朴硝10g，大黄10g。本方适用于上焦郁热，大便不畅，旨在“以泻代清”，清上兼顾泻下导热下行，可根据便秘的程度酌情调整朴硝、大黄的剂量。 2. 低热? （1）晚期癌症患者多见阴虚发热，症见手足心热，体温在38℃之内，心烦，多梦失眠，舌红少津，无苔或少苔，脉细数。可酌用青蒿鳖甲汤。基本方为：青蒿6g，鳖甲15g，生地12g，知母6g，丹皮9g。盗汗者加浮小麦30g，五味子15g；失眠者加酸枣仁10g，柏子仁；口干口渴者加石斛20g，地骨皮10g；头晕心慌者加生地15g，芍药15g。 （2）清骨散，适用于阴虚内热及虚劳的患者。症见烦热，午后加重，盗汗，舌红少苔，脉细数。化疗药应用后缓慢体温升高，虽属低热，但退热缓慢，患者颇感虚损日重，烦热绵绵。一些放疗后再从事化疗的患者，这些症状较明显。清骨散基本方为：银柴胡15g，胡黄连10g，秦艽10g，鳖甲10g，地骨皮10g，青蒿10g，知母10g，甘草5g。本方善于清理虚劳骨蒸之热，适用于没有盗汗的患者。 （3）化疗引起血虚的患者，注意酌加白芍、当归、阿胶等补血养阴之品。《医贯》曰：“血虚则发热，阴虚气衰则血不荣，阴虚则阳盛，此血虚则所以发热也。”归脾汤，适用于血虚发热，化疗中血象下降、低热、头晕乏力、心悸、面色苍白、舌淡脉弱的患者。基本方为：白术10g，黄芪20g，党参12g，甘草6g，茯神12g，远志6g，酸枣仁15g，当归12g，龙眼肉15g，木香3g。咽干颧红者加龟板、鳖甲、牡蛎，虚烦口渴者加桑叶、天花粉。 3. 中成药的应用? 对于高热不能耐受者，酌用芳香开窍、清热镇痉的中成药，如安宫牛黄丸长于清热解毒，紫雪丹长于镇痉，至宝丹长于芳香开窍。吴鞠通说：“安宫牛黄丸最凉，