食管胃颈部侧侧吻合的初步经验总结(完整版).docVIP

食管胃颈部侧侧吻合的初步经验总结 冯明祥 谭黎杰 蒋伟 钱成 王群 作者单位：200032 复旦大学附属中山医院胸外科 通讯作者：谭黎杰，电子邮箱 【】【】【】【】 图1 腔内直线切割缝合器将食管后壁与胃底后壁侧侧吻合 图2 食管胃后壁侧侧吻合后吻合口的情况 图3 胃食管吻合口前壁分层缝合 术后处理： 术后第二天起逐步开始肠内营养，根据患者的反应情况逐步增加肠内营养的总量。颈部引流管一般在术后2－3天拔除。一般术后5天左右，口服造影剂透视正常后拔除胃管和营养管，开始进食流质。 结 果 所有患者均康复出院，无围手术期死亡病例。围手术期并发症发生率为37.1％，其中4例发生吻合口瘘，发生率为6.5％，其中3例吻合口瘘发生在最初10例患者，之后52例颈部侧侧吻合仅一例发生吻合口瘘。4例吻合口瘘均发生在术后7－10天，瘘口位置位于吻合口的前壁和侧壁，未出现吻合口后壁瘘的情况，无纵隔胸腔内瘘等严重情况发生，经颈部切开换药后2周内愈合。随访至今无一例患者出现颈部吻合口狭窄。 表一 术后并发症发生情况 并发症 例数（％） 吻合口漏 4（6.5％） 心率失常 7（11.3％） 肺部感染 3（4.8％） 喉返神经损伤 肺不张 2（3.2％） 4（6.5％） 胃排空延迟 1（1.6％） 呼吸功能不全 1（1.6％） 切口感染 1（1.6％） 总计 23（37.1％） 讨 论 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前食管癌的治疗模式仍是以手术为主的综合治疗。由于食管癌具有沿食管粘膜下纵向侵润生长的特点，因此对于手术切缘有严格的要求。一般认为切缘距离肿瘤至少5公分以上，而且由于在临床实践中发现部分食管癌具有多灶性病变的现象，因而甚至有不少学者提出增加食管切除长度的观点[1]。目前多数观点认为对于中上段的食管癌应考虑行全胸段食管切除颈部吻合[2]。但由于颈部吻合的吻合口瘘发生率要明显高于胸内吻合，因此在相当程度上限制了全胸段食管切除颈部吻合术在临床上的应用。 目前食管胃颈部吻合主要有手工缝合和机械吻合两种方式，与胸内吻合不同大多数胸外科医生采用手工缝合的方式进行颈部吻合。目前国内外报道的颈部吻合口瘘的发生率在6％－26％左右[2-5]，Orringer总结其1000例颈部手工吻合的经验，吻合口瘘的发生率为10－15％[6]，尽管绝大部分颈部吻合口瘘的患者可通过及时引流换药等治疗而愈合，但也有报道有1.83－4.1％的患者出现颈部吻合口纵隔胸腔内瘘的严重情况[7]，而且颈部吻合口瘘的发生使术后吻合口狭窄的发生率大为增加，同时明显延长了患者的住院时间，因此如何降低颈部吻合口瘘的发生率一直是胸外科医生研究的重点。有一些学者借鉴胸内机械吻合的经验，采用管状吻合器行食管胃颈部吻合，但有研究认为该方法并不能减少吻合口瘘的发生[5]。 食管胃颈部侧侧吻合的方法是Collard和Orringer率先提出的[8,9]，根据Orringer的报道侧侧吻合的吻合口瘘发生率为2.7％（3/111）明显低于其手工缝合的吻合口瘘发生率。我们采用食管胃颈部侧侧吻合的吻合口瘘发生率为6.5％，也低于文献报道的手工吻合的吻合口瘘发生率，而且其中3例吻合口瘘发生在最初处于学习曲线的10例患者，其后52例颈部侧侧吻合仅1例出现吻合口瘘，发生率仅为2％，而且该患者接受过术前放疗。因此我们认为食管胃侧侧吻合是安全可靠的，可降低颈部吻合口瘘的发生率。根据我们临床实践的体会，采用Endo－GIA进行食管胃后壁吻合，由于有两排钉的牢固钉合因此吻合口的后壁极为安全，到目前为止未发生吻合口后壁瘘的现象。4例吻合口瘘的发生部位均在前壁和侧壁，较容易引流，因此在本组62例患者中未出现颈部吻合口纵隔胸腔内瘘的情况，4例吻合口瘘的平均愈合时间为11.2天。 食管胃颈部吻合的另一个常见的问题是术后吻合口狭窄，根据报道手工缝合后发生颈部吻合口狭窄的概率为17－34.8％[10,11]，尤其是颈部吻合口瘘愈合后吻合口狭窄的发生率高达50％以上。食管胃侧侧吻合的方法很好的解决了术后吻合口狭窄的问题。首先侧侧吻合后吻合口的大小要明显大于端端吻合，其次吻合口狭窄的发生是由于吻合口疤痕增生形成环形纤维收缩而造成的，而食管胃侧侧吻合后形成的吻合口是一个前圆后三角的不规则形态，不同于传统端端吻合后形成的圆形吻合口，尽管术后吻合口仍会出现疤痕增生但不会造成环形纤维收缩而引起吻合口的狭窄。我们62例侧侧吻合的患者包括5例吻合口瘘的患者，术后无一例出现吻合口狭窄。结合其他侧侧吻合的报道，我们认为食管胃侧侧吻合在降低吻合口狭窄的发生率方面有明显的优势。 综上所述，我们认为食管胃侧侧吻合是一种安全可靠的颈部吻合方法，可以明显降低颈部吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率，值得在临床工作中推广。 参考文献 张三申，曾景峰，魏林生，等