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太阳病变证 伤寒教研室 黄开颜 目的要求 【掌握】变证治则、表里先后及标本缓急治则 【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点 一、变证治则及变证要点 【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （16上） 太阳病发生坏病的原因及处理原则表解 太阳病误治---病证未除---坏病 发生原因 观其脉证--知犯何逆--随证治之（诊察）--（辨证）--（治疗） 处理原则 本条提示坏病的主要特征有三： 一是其原始证候已发生了变化，不复存在； 二是不属传经之变，难以用六经证候称其名； 三是证候复杂，变化多端。 临床上亦有不因误治而因体质成坏病者。 （二）辨寒热真假 【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 （11） 皮肤----外表-----浅 骨髓----内里-----深 欲与不欲，即从病人神情中探讨本质 表热里寒（真寒假热）-----阴盛于内，阳气被格于外。身大热而反欲衣-----阴极似阳 表寒里热（真热假寒）------阳盛于内，阴气格于外。身大寒不欲衣------阳极似阴 当综合全部脉证细参。 【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 （120） 关上脉细数：胃气受伤虚阳躁动之象。 食入即吐为胃热，朝食暮吐为脾寒。 本证为误吐导致脾胃气虚。 【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122） 提要：述因误吐伤胃而数脉的原因 分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为胃中虚阳躁动。 （三）辨虚证实证 【原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（70） 本条提示汗后虚实两种不同的转变。 1.汗后仍恶寒是阳虚而阴亦不足，参68条芍药甘草附子汤证 68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。 2.汗后不恶寒但热----化燥成热转为阳明证 3.调胃承气汤------有谵语腹满，大便结等证 4.太阳病汗后------实阳明，虚少阴 【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60） 词语解释：振寒、内外俱虚。 本条论汗下后阴阳两虚的脉证。 脉微：主阳气虚衰，无力鼓动血脉运行 脉细：主阴液不足，不能充盈脉道。 治疗时需分辨阴阳损伤孰轻孰重而有所侧重。 【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（ 75 ） 词语解释：持脉、以水灌之 原因：重发汗后损伤心阳 机制：1.手叉自冒心------心阳虚欲得外护 2.耳聋-----精气不上注于耳 （四）表里先后原则 【原文】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90） 表里同病汗下有序原则表解 表里同病 （重于表）先汗后下 若先下后汗 误治 （重于里）先下后汗 若先汗后下 汪苓友：大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗。里证急者，即宜下。不可拘泥于发汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。（《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法中》） 【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56） 小便清否，为辨表里证关键 不大便，头痛有热 小便清----表证---宜桂枝汤 （既可见于表寒证， 亦可见于里热证） 小便赤----里证---宜承气汤 （五）标本缓急治则 【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91） 本条论表证兼里虚，治疗先里后表。 下利清谷---脾肾阳虚 清便自调----里阳已复 【原文】病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92） 发热头痛身疼痛----表证 表里俱病—先治其里 脉沉（无力）----里虚 附：表里同病的治法 1.表兼里实的治法： 《素问.至真要大论》：“从内之外者，调其内；从外之内者，调其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。” 治病必求于本 2.表兼里虚 （1）先温里后解表（92条）有的是先用温里后用解表，有的是里解表自和。 （2）温汗兼施：必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能