千叶认可保育所-桑名.docVIP

（様式１） 平成　　年　　月　　日 桑名市長　　　　　　　　あて （申　請　者） 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　 小規模保育事業者応募申請書 　このたび小規模保育事業を設置運営したいので、児童福祉法第３４条の １５第２項の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １　事業の種類 　　□小規模保育事業　（　□Ａ型　　） 　 ２　事業所の名称 ３　事業所の所在地 ４　申請者の概要ならびにこれまでの実績 ５　応募動機 小規模保育事業者応募申請事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 フリガナ (1)事業所の名称 (2)事業所の所在地　 〒 － TEL　　　　　　　　　　　　FAX メールアドレス フリガナ (3)設置者名等 法人種別（　　　　　　　　　　　　　）法人所轄庁（　　　　　　　　　　　　　） (4) 主たる事務所の所在地又は設置者住所 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAX メールアドレス フリガナ (5)代表者 （氏名） （職名） 生年月日 大正 昭和　　　年　　月　　日 平成　　　　（満　　　歳） 代表就任 年月日 昭和 　　　　年　　　月　　　日 平成 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAX フリガナ (6)管理者 （氏名） 　　　　　　　 　 （職名） 生年 月日 大正 昭和　　　年　　月　　日 平成　　　　（満　　　歳） 管理者就任年月日 ※ 昭和 　　　　年　　　月　　　日 平成 資格の有無 □　有（資格の種類:　　　　　　　　　　　　）　　　?　　□　無 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAX フリガナ (7)緊急連絡先 (職名）　　　　　　　　　　　TEL (氏名)　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　災害時等で市から緊急連絡が 　　　　　　　　　　必要となった場合の連絡先 (8)系列施設 有（系列施設数　か所〔 直営店?ＦＣ 〕うち兵庫県内　か所）?　 無 種類 施設名称 所在地 開設年月日 平成　　　　年 　　月　　日 平成　　　　年 　　月　　日 (9)事業開始予定 年月日 　平成　　　　年　　　　月　　　　日 (10) 連 携 施 設 ※ フリガナ 名称 住所 〒　　　　－　　　　 　TEL 施設の種類 □認定こども園　　（　□幼保連携型　　□幼稚園型　　□保育所型　） □幼稚園　　　□保育所　　　 法人種別 □同一法人もしくは系列法人　　□その他 連携内容 　□乳幼児卒園後の受入れ　　　　　　□相談や助言による支援 　□合同保育に関する支援　　　　　　□代替保育の提供 □食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等による支援 　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□行事への参加に関する支援 □その他（　　　　　　　　　　　　　） （具体的連携内容） （卒園後、連携施設からの保育状況等に関する照会への対応方法） 距離 施設からの距離　　　　　　　ｍ（徒歩　　　　　分） (11) 定員　 ※()内に保育短時間認定に係る定員数を記入してください。 3号認定 ０歳児 １?２歳児 ２歳児 １歳児 人 （　　　　人） 人 （　　　　人） 人 （　　　　人） 人 （　　　　人） 人 （　　　　人） ※１　連携施設との協定書?同意書を添付すること。（連携内容を記載していること。） ※２　（　）は未定の場合は不要。 (12)開所時間 通常開所時間 時間外開所時間 一時預かり 備考 □有　□無 平日 : 　～ 　： : 　～ 　： : 　～ 　： 土曜日 : 　～ 　： : 　～ 　： : 　～ 　： 日?祝日 : 　～ 　： : 　～ 　： : 　～ 　： (13)休所日 (14)実費徴収 □有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）?□無 (15)上乗せ徴収 □有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）?□無 　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　（金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） (16) 施 設 ? 設 備 室名 乳児室