门诊案例讨论.DOC

門診案例討論 活性碳用於治療尿毒症之搔癢 97.05.21李奕慶藥師 壹、門診案例： 【案例-1】charcoal activated 1 bot prn × 1 day 【案例-1】charcoal activated 1 bot qd prn × 1 day 貳、討論內容： 1. 尿毒症引起搔癢之機轉及原因 2. 治療尿毒症引起搔癢之藥物 3. 評估處方之合理性 參、前言 Matsumoto M等人搔癢為慢性腎病病人常見的皮膚問題，其盛行率約為10-30%，當進展至末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)時，高達50-90%。顯示出透析中某些致癢因素被活化。此外，某些病患搔癢透析前一晚最嚴重，透析後最低，意味著某些致癢因素的累積。Gilchrest也指出搔癢約25%的病人是發生血液透析中或透析後，40%的病人透析中病情會加劇。ESRD病人皮膚搔癢的範圍大部分為背部，佔70%，接著是腹部、頭部和手臂，具有對稱性。有43%的病人會連續6個月以上都有皮膚搔癢的問題，每天或每星期發作並不一定，在夜晚會加劇，並影響睡眠。 尿毒症(uremia)尿毒症是指急、慢性腎衰竭之最臨床表現，因含氮物質、尿素等物無法排出，滯留體內所產生的中毒現象。台灣的尿毒症患者比例世界第二，好發45～75歲以上的中老年人，占腎臟疾病中三分之一。尿毒症和腎功能（肌酸酐廓清率CCr）的關係：一般當CCr降至0.10~0.15 ml/min/kg以下時，可預期尿毒症狀會出現。但尿毒症的臨床症候受許多因素影響，而且個人對含氮物質增高時的耐受性不同，故尿毒症狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有差異。尿毒搔癢症(uremia pruritus )腎衰竭的病人由於失去排除代謝廢物的能力，所以氮的分解物會存積在體內，皮膚上會出現尿毒霜，若體內因副甲狀腺進，致使磷酸鹽結晶積於皮膚下時，則可能會出現皮膚搔癢現象。尿毒搔癢症的生理變化，尚未完全明瞭，但目前文獻報告訴及造成透析患者搔癢的原因，可能為:組織胺與肥大細胞：組織胺是尿毒性皮膚搔癢之一重要病理原因，有些研究發現，接受長期透析患者體內及皮下肥大細胞的數目，均有明顯的增加，在腎衰竭患者，組織胺之血中濃度也明顯的升高，此可能因腎臟排泄組織胺之功能減低，或皮膚肥大細胞增生，使得組織胺製造增加。致癢素Pruritogens)：尿毒搔癢症在透析日前夕達到最高峰，因為血中堆積某些致癢物質，經有效透析後可減緩搔癢。皮膚乾燥症曾有報告指出尿毒症患者的皮膚，有皮脂線萎縮的現象，此種脂肪的減少，會影響到皮膚的濕潤，使得皮膚變得極度乾燥，而乾燥的表層就像”異物”一樣，會刺激皮膚，因此就會去抓，以減輕癢的症狀。皮膚PH值過高：透析患者雖有謝酸過量，但其皮膚之PH值卻比一般人高，以致皮膚容易感染細菌或黴菌而致搔癢。年齡藥物副作用血中副甲狀腺素過高維他命A過高其他器官系統疾病血液透析過程刺激生物相容性之好壞、消毒藥水之刺激電解質與維他命代謝異常：高磷血症高鈣血症高鎂血症伍、病理學 依病態生理學觀點，導致搔癢的機轉，至今尚未完全了解，且皮膚也無搔癢的特定接受器被分離或確認出來。搔癢的產生源於觸動神經網路，將刺激的脈波，延著丙型神經纖維（C fiber），經脊髓前側路徑（anterolateral tract of spinal cord）往中樞傳送。組織胺（histamine）認為是主要的相關神經傳導物質之一；而P物質（substance P）在周邊神經元增加，不僅牽涉到疼痛感覺，也認為與搔癢有關；此外，有些蛋白質分解酶（如：trypsin 和chymotrypsin等），會增加組織胺的釋放；內生性的白三烯素（leukotriene）和前列腺素（尤其是PGE1）會降低引起搔癢之閥值（threshold）；因抗膽鹼酯酶（anticholesterase）在腦中可抑制抓癢念頭，所以乙醯膽鹼（acetylcholine）也認為與搔癢有關；另外，一氧化氮（NO）、血清張力素（serotonin）和一些細胞激素（cytokines），如：甲型腫瘤壞死因子（TNF搔癢有關引起搔癢症之物質及神經傳導徑路組織胺 histamine)、 kinins 、 serotonin 、膽鹽bile salts)等化物，可刺激疼痛受體 pain receptors )而致癢。 而中樞類嗎啡受體central opioid receptors)亦扮演重要角色。嗎啡可減輕疼痛但增加癢感，。最近更有證據指出：尿毒症是慢性發炎，促進發炎的細胞激素(proinflammatory cytokines)被活化，皮膚搔癢的病人和不癢的病人比較，血中的白蛋白較低、鐵蛋白(ferritin)較高因而推論搔癢也可能是皮膚