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头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供） 急性扁桃体炎 目的 掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施 要求 熟练诊治急性扁桃体炎 掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现 掌握标准病历和病程日志的书写 专科检查法：压舌板的使用 实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查：扁桃体的病理改变 对全身的影响 诊治要点 典型症状：发热、咽痛与吞咽痛。 体征：扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结肿大。 化验：WBC↑ 标准住院病历 住院志 一般情况：略 主诉：患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。 现病史：患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难，大小便正常。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。 个人史：抽烟X年，X支/天。喝酒X年，X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史 月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。 婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。 体格检查 T P R BP 患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。 头部器官： 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部： 胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，运动正常。 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。 专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。 口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。 喉：会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。 辅助检查 化验及其他检查：血常规：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞 85%。 初步诊断：急性化脓性扁桃体炎 签名：XXX 首次病程志 2004．11．25 病情分析： 患者 男性 主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天，起病急。 2、查体：急性面容，体温380C。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 3、辅助检查：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞85%。有感染存在。 （二）诊断与鉴别诊断 1．急性化脓性扁桃体炎：根据病史，发热、咽痛与吞咽痛；查体，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物；血常规，WBC升高，中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。 Vincent’s咽峡炎：该病全身症状较轻，病变多发生在一侧扁桃体，扁桃体的伪膜下有溃疡易出血，而扁桃体炎的伪膜易擦掉，没有创面。伪膜涂片Vincent’s咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。 3。血液病引起的咽峡炎：全身症状较重，扁桃体表面可有伪膜，但常有溃疡、坏死。全身淋巴结肿大，血常规检查，WBC异常升高，常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。 4．猩红热：属急性传染病，常伴皮疹，口腔黏膜可出现黏膜疹，有典型的杨梅舌。 （三）检查计划 血尿常规，生化全项，感染筛查 胸片、心电图 必要时可做细菌培养和药敏 （四）治疗计划 抗生素控制感染：全身静脉应用抗生素 口泰嗽口液