房颤合并急性冠脉综合征患者的药物抗栓治疗进展.pdfVIP

·综述讲座· 房颤合并急性冠脉综合征患者的药物抗栓治疗进展 1，2＊ 2 2 1# 林美钦 ，钱 皎 ，林 薇 ，宋洪涛 （1.南京军区福州总医院药学科，福州 350025；2.第二军医大学长海医 院药学部，上海 200433） + 中图分类号 R972.6 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2016）29-4164-04 DOI 10.6039/j.issn. 1001-0408.2016.29.44 摘 要 目的：了解房颤（AF ）合并急性冠脉综合征（ACS ）药物抗栓治疗的研究进展。方法：查阅近年来国内外相关文献，就AF 合并ACS 的药物抗栓治疗方案进行归纳和总结。结果与结论：AF 合并ACS 患者的冠脉病变情况、支架类型、再梗死风险、脑卒中 风险和出血风险均决定了抗栓治疗策略的选择。现有指南一般推荐AF 患者经皮冠状动脉介入治疗术后初期使用三联抗栓治疗， 但可能会引起出血并发症的增多，从而引起病死率升高；三联抗栓治疗相比双联抗栓治疗在减少主要不良心脏事件方面并无优 势，在充分权衡患者的冠脉病变情况、再梗风险和支架类型为药物洗脱支架等风险后，可适时转为双联抗栓策略至12个月。双联 抗栓治疗的最佳选择为华法林+氯吡格雷，12个月后改为单用华法林抗凝预防AF 和脑卒中的发生。新型口服抗凝药在预防非瓣 膜性AF 患者脑卒中或栓塞事件中的疗效均不劣于华法林，且安全性更高，但其在双联抗栓和三联抗栓方案中的应用并没有减少 患者出血风险的作用。AF 患者PCI 围术期的抗栓暂推荐术后不间断维生素K 拮抗药的治疗策略。 关键词 房颤；急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；三联抗栓；双联抗栓；阿司匹林；氯吡格雷 心房颤动（Atrial fibrillation ，AF ，简称“房颤”）是最常见的 美国AF 管理治疗指南推荐ACS 且CHA2DS2-VASc 评分≥2 持续性心律失常。AF 患者的脑卒中风险评估（CHA2DS2- 分的AF 患者使用华法林进行抗凝治疗[4] 。2015年，我国关于 VASc ）评分≥2分时，推荐口服抗凝药（OAC ）预防患者脑卒中 AF 的治疗建议中，对于持续性AF 或CHA2DS2-VASc 评分为 的发生；发生急性冠脉综合征（ACS ）的患者推荐给予抗血小板 高危的患者应评估是否需长期抗凝治疗；PCI 术后的ACS 合并 药物（DAPT ）阿司匹林联合氯吡格雷。目前，AF 合并ACS 患 AF 患者，应根据其血栓危险分层评估、出血危险分层评估和支 者的抗栓方案选择仍是临床治疗的一项难题。理论上，AF 合 架类型等决定抗栓治疗的策略和时间，并未作更详细的推荐[5] 。 并ACS 需要联合华法林、阿司匹林和氯吡格雷3种抗栓药物， 有抗凝指征的ACS 患者或PCI 术后患者短期内应给予三 但三联抗栓方案的安全性尚不确定，而双联抗栓方案的药品 联抗栓治疗。上述指南中的建议推荐等级均为C 级，表明主要 品种选择、可否联用新型OAC （NOACs ）和给药疗程均没有相 源于专家意见而非随机试验的结果，部分指南并未指明三联 关指南可供参考。AF 患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）围术 抗栓治疗的疗程，其主要取决于患者的出血风险评估和支架 期抗栓方案的选择也是临床的一项难题。鉴于此，笔者查阅 类型。另外，双联抗栓的具体药物也未作出明确推荐。 近年来国内外相关文献，就AF 合并ACS 的药物抗栓治疗的研 2 出血风险 究进行归纳和总结，以期为其临床治疗提供参考。 2.1 AF 合并ACS 患者抗栓治疗的出血风险 1 AF 合并ACS 的药物抗栓治疗指南 需要实施PCI 手术的AF 患者群体呈现≥80岁、并发症多 2012年，欧洲心脏病学会（ESC ）关于AF 的治疗指南推 等特征，该人群较少被纳入临床研究。因此，目前的指南是否 荐，择期对患者行PCI 治疗后，在短期内应考虑进行三联抗栓 适用于该群体仍是一个问题 。另外 ，老年 AF 患者 治疗[维生素K 拮抗药（VKA ）+阿司匹林+氯吡格雷] ，接着给予 CHA2DS