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动脉结构与功能的无创性检测及其临床意义  作者：陈跃　,肖文辉　,帅乐耀 作者单位：1 310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院老年医学科 2 310009 浙江杭州，杭州希禾信息技术有限公司健康事业部【关键词】 动脉结构;功能检测;循证医学 　　1动脉结构与功能检测的循证医学依据 　　动脉血管结构与功能检测的指标很多,这里主要讨论反映大动脉增厚情况的内膜中层厚度(IMT)，反映大动脉弹性功能的脉搏波传导速度(PWV)两个指标和相关的前瞻性观察研究及以这些检测指标为终点的临床试验。 　　1.1IMT代表研究大动脉特别是颈总动脉的IMT检测已在较大规模的医疗机构中广泛应用。IMT特别是一段血管的平均IMT是反映动脉血管壁增厚情况的最可靠指标。局部的IMT增厚或一段血管的最大IMT值还可反映较小动脉粥样硬化斑块的形成。 　　美国老年人心血管健康研究:早在1999年,美国老年人心血管健康研究即评价了5858名65岁以上老年人的颈总动脉与颈内动脉IMT对心肌梗 死和脑卒中的预测价值。在平均6.2年的随访中,研究者共观察到267例新发心肌梗死及284例新发脑卒中。无论是颈总动脉还是颈内动脉,最大IMT值均 可预测心肌梗死与脑卒中的发生。颈总动脉IMT每增加200μm(1个标准差),心肌梗死的风险便增加24%，脑卒中的风险增加28%。颈内动脉IMT有 相似的预测价值,该数值每增加550μm(1个标准差),心肌梗死和脑卒中的风险便分别增加24%和25%。联合应用颈内和颈总动脉IMT可将对心肌梗死 和脑卒中的预测值分别提高到36%和33%。需要指出,该预测值校正了年龄、性别和包括血压、吸烟及糖尿病史在内的危险因素。继该研究发表后,还有一系列 在自然人群中进行的研究,进一步证明了颈动脉IMT可在校正传统危险因素的基础上预测心脑血管并发症的发生。 　　1.2PWV代表研究血液在从心脏流经动脉血管到达外周器官和组织的过程中,在血管壁上形成前向的脉搏波。反映脉搏波传导速度的PWV值可以准确地反映动脉壁的僵硬度。PWV主要取决于血管壁的硬化情况,但也受到血压的显著影响。 　　MONICA研究:PWV在包括终末期肾病(ESRD)在内的各种终末期疾病患者中可以预测患者的生存情况。但在自然人群中进行的研究较少,样 本量也较小。规模最大的自然人群研究--MONICA(心血管疾病发病倾向及诊断监测)研究评价了1678名40～70岁的受试者主动脉PWV对致死与非 致死性心血管事件、心血管死亡以及致死与非致死性冠心病事件的预测价值。在平均9.4年的随访中,上述3种事件的数目分别为154例、62例和101例。 校正性别、年龄、体质指数、血压、吸烟和饮酒后,主动脉PWV仍可独立预测上述3种事件的风险:PWV每增加3.4 m/s(1个标准差),上述事件的风险增加16%～20%。 　　2动脉结构的无创性检测 　　动脉结构异常是动脉硬化性心血管疾病发生的病理基础。长期以来,动脉造影术被视为诊断动脉硬化病变的“金标准”。然而,这一技术只能发现已经发 生了明显管腔狭窄的动脉病变,而对动脉结构异常的早期诊断与筛查帮助不大。近年来,临床医生可借助多种无创性动脉结构检测技术,在疾病早期阶段对动脉结构 异常做出筛查与评估。目前,临床上应用最为广泛的无创性动脉结构检测技术主要包括影像学技术与踝臂血压比值检测。 　　2.1踝臂血压比值(ABI) 　　2.1.1测定方法踝臂血压比值是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)与上臂动脉的收缩压比值,亦称为踝臂指数(ABI),检测ABI的技术操作规 范与否显著影响检测结果的可靠性。检查前,医生应嘱患者仰卧休息至少10min。此后,通过人工方法或借助自动检测设备分别测量患者双上肢动脉和双侧胫后 动脉和(或)足背动脉收缩压,计算ABI值。 　　2.1.2诊断标准(1)ABI0.90为异常;(2)ABI为0.41～0.90提示下肢动脉血流量轻至中度减少; (3)ABI≤0.40提示下肢血流严重减少,此时患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险较高;(4)ABI1.3时,提示下肢动脉僵硬度明显 增加,此时可测定趾动脉收缩压和趾臂指数(TBI);(5)当高度怀疑下肢动脉疾病但静息ABI值正常时,测量运动ABI和踝部血压有助于确诊。 　　2.1.3临床意义应用无创性ABI检测评估下肢动脉开放情况操作简便,结果可靠,近年来在临床上应用日趋广泛。与下肢动脉造影相比,ABI诊 断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。相关研究显示,当ABI阈值定义为0.90时,ABI的阳性预测率为90%,阴性预测率为99%,总的 准确率为98%。随着对ABI研究的不断深入,该指标的意义已经不再局限于对下肢动脉疾病进行诊断,还有助于对病情预后进行评估,从而为治疗策略