外服子女理赔条款.docxVIP

根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险股份有限公司团体医疗保险条款》和国家计划生育政策，结合《中国员工团体健康保障计划》，特拟定本办法。　　第一条? 释义?　　连带子女：是指员工符合国家计划生育的婚生子女一名或多名。　　第二条? 适用对象　　凡以团体形式参加《中国员工团体健康保障计划》，子女身体健康、未曾患三十种重大疾病且参保单位选择B类连带子女保障项目并已经缴费的，以及员工连带多名子女按约定缴费的，均属本办法的适用对象。连带子女报销至18周岁（16-18周岁需提供学校在读证明）。　　第三条??保障范围?　　凡适用对象的连带子女发生的符合医保范围的门急诊、住院费用，以及适用对象的连带子女的托费，均属于本办法的保障范围。　　第四条? 就诊范围?　　中国大陆境内。　　第五条?就诊指定医院?　　1、门急诊：公立的一级（社区卫生服务中心）以上医保定点医院。?　　2、住院：公立的二级以上（含二级）医保定点医院（不含联合病房）。?　　若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司将取消该医院的指定医院资格并通知员工。?　　未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资质（未评级）的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院，由此发生的医疗费用不予给付。?　　公立医院：指非营利性的公共医疗服务机构。　　第六条?医疗费给付标准：　　已参加当地《城镇居民基本医疗保险》的中国员工连带子女应持卡（册）就医。已由当地居保统筹支付的门急诊或住院费用，其个人自负部分按100%给付。?　　当地未实施《城镇居民基本医疗保险》，门诊或住院尚未实施统筹支付的，给付符合当地医保范围内个人自负部分50％。?　　住院期间少儿基金已支付的费用，不重复给付。先天性疾病每一保障年度（按上海医保年度），最高给付人民币10,000元。?　　先天性疾病释义：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴幼儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。　　第七条? 托费理赔给付标准?　　每月最高给付人民币50元。托费收据金额小于人民币50元的，按实数额给付。　　第八条? 申请理赔手续?　　1、申请理赔，可将齐全的理赔所需资料，送到所属的上海外服业务中心或直接到上海外服医疗保障服务中心办理。?　　2、理赔所需资料：?　　　1）托费：申请子女托费应填写《子女托费申请单》,托费收据原件（须正规教育部门当月开具的），收据上需注明收费的实际月份。首次申请时，请附独生子女证或出生证明复印件，连带多名子女的附国家计划生育部门的准生证明。?　　　2）申请医疗费理赔应填写《员工子女医疗理赔申请单》，首次申请时，请附独生子女证或出生证明复印件，连带多名子女的附国家计划生育部门的准生证明。?门急诊理赔资料：病历及病历封面复印件、医疗费收据原件和费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件，并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订。病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。?住院理赔资料：出院小结复印件、医疗费收据原件、医疗费用明细清单复印件。?　　　3）提供其它机构或保险公司开具的分割单理赔的，需同时提供收据原件的复印件；有他方理赔的，提供他方理赔的赔付明细。?　　　4）参加当地《城镇居民基本医疗保险》的，在异地发生的急诊或急诊住院费用，应按照当地医保的有关规定，先做医疗费零星报销后再申请理赔。异地急诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件，还需提供收据原件的复印件、病历、检查报告及费用清单的复印件。　　第九条? 理赔须知?　　1、持卡就医：凡参加城镇居民医疗保险的，门急诊及住院必须按当地医保规定持卡（册）结帐。?　　2、门急诊药量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特殊疾病（高血压、糖尿病等）不超过三十天，超过规定药量费用不予给付。药量尚有结余的重复配药不予给付。?　　3、各种化验：疾病性检查、化验，申请赔付时应附检查、化验报告。?　　4、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，不予给付。如果因病情急需（急诊、抢救）、医院药房又无该种药品，必须到药房购买的，需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。?　　5、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效。?　　6、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他公司或医保统筹、少儿基金已赔付的医疗费用本公司不再重复给付。?　　7、理赔起算日：以上海外服收到参加外服保障单位支付的参加保障费用之日起。?　　8、理赔失效日：参加保障的参