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安全生产标准化现场记录 现场勘察人员： 企业陪同人员： 日期： 企业情况 名称 联系 联系 法人代表 姓名 联系电话 从业人数 人 生产规模 产量 产值 万元/年 专职安管机构 名称： 负责人： 专职安管人员 数量 人 其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：　 本企业安全标准化牵头部门： 本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员） 主要生产工艺流程、生产方式和主要设备设施： 本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模　 近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大事故和职业病的情况： 安全生产方针： 安全生产目标： 安全组织机构图：（职务） 安全生产委员会（必须有员工代表），可以同自评小组 主任： 副主任： 委员： 专职安全管理机构 及其成员 科长： 副科长（可以没有）： 科员： 应急领导小组人员及手机号：（如有应急预案，请提供） 是否与其他单位签订救援协议？协议单位及联系电话、手机号： 是否进行了管理评审？安全会议有几级，召开频率？ 有无承包商和供应商，如何管理？是否签订合同，如有请提供复印件。 有无各岗位安全生产职责、安全管理制度、操作规程、事故应急预案？如有请提供电子版。 有无绩效考核和奖惩办法？如有请提供复印件。 是否购买工伤保险？如有请提供发票复印件。职业安全健康的管理情况“一报二检三告知（即完成职业危害申报，职业危害因素检测，接害工人职业健康体检，劳动合同告知、体检结果告知、检测结果现场告知）。 申请级别 等级：□一级 □二级 □三级 企业上级法人单位情况 名称 联系电话 联系人 企业第一负责人承诺： 第一负责人（签字）： 年 月 日 北京国信安科技术有限公司（西南分公司） 地址：成都市青羊区东二道街54号 Tel：028 Fax：028