脊麻及硬膜外麻醉的神经并发症.docVIP

脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 黄立宁 边庆虎 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根(前根或后根)或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 一、 解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均被灰质分为三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下(纹状体和前缝核)传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的后果，前角受损即产生下运动神经元综合征，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质(局部动脉血栓形成)，在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨髂肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体固有感觉仍可通过侧柱传导(脊髓空洞症)。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合征。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压、皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合征，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离(后柱破坏平面以下深感觉丧失，而痛温觉存在)及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸8～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 二、发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。Dawkins曾报告，硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%，Elsen报告瘫痪0.15%，感觉异常0.25%。最近Auroy等(1997)对71053例脊麻与硬膜外麻醉(脊麻40640例，硬膜外麻醉30413例)的并发症进行了前瞻性临床研究，结果有29例发生心跳骤停，发生于脊麻26例，发生于硬膜外麻醉3例。发生神经并发症(根性病变、马尾综合征、瘫痪)34例，其发生率为0.047%。 Freedman等(1998)对1863例脊麻的神经并发症进行前瞻性临床研究，结果发现麻醉消失后有短期的神经症状，表现为臀部、大腿疼痛，感觉迟钝。利多卡因发生率最高，其次为地卡因、布比卡因，截石位与膝关节弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关。 1. 穿刺或导管损伤 穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。神经根受刺激或损伤较为常见，其感觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻，孕妇发生率较高，口服或肌注咖啡因等综合疗法效果较好。剧烈或长时间头痛可行硬膜外腔自身血液填充(5～10ml)或持续硬膜外腔点滴生理盐水(30ml/h，连续24h)。 插入之导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。 2.血肿压迫 硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪。硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约9.6%～25.9%。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经