兽药经营许可证申报资料空模板山西.docVIP

兽药经营质量管理规范 认证申请资料 （零售） 申请企业名称： 申 请 日 期： 申报材料目录 一、《兽药经营质量管理规范认证申请书》1份 二、企业人员情况一览表 三、企业质量管理组织机构的设置与职能框图 四、企业营业场所、仓库方位示意图及内部平面布局图1份 五、企业经营场所、仓储、验收、养护等设施、设备情况表 六、企业兽药经营管理制度、记录目录1份 七、企业实施GSP情况自查报告1份 八、已开办的企业提供《兽药经营许可证》、《营业执照》复印件1份 九、申报资料真实性的自我保证声明1份，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺 十、兽药经营质量承诺 十一、服务公约 受理编号：GSP－2017 《山西省兽药经营质量管理规范》 （中药、西药）检查验收申请书 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日  填报说明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。  企业名称 地 址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 上年 销售额 （万元） 法定代表（企业负责人） 电话 学历及 技术职称 质量负责人 电话 学历及 技术职称 质量管理 机构负责人 电话 学历及 技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 本店于20 年月 日 县级初审意见： 审核： 年 月 日（公章） 县级审批意见： 审批： 年 月 日（公章） 备注 企业人员情况表 填报单位：怀仁县 （章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 1 企业负责人 2 质量负责人 3 验收员 4 营业员 5 保管养护员 6 7 8 备注：企业人员身份证复印件、学历复印件、技术职称复印件、执业兽医师资格证复印件附后。 企业营业场所、仓储、验收、养护设施、 设备情况表 填报单位：怀仁县 （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 平方米 平方米 药品储存 用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药 品贮藏设备 平方米 验收养护室 面积 仪器、设备 备注 其 他 设 施 和 设 备 营业厅装有温湿度计、每天记录温湿度，对经营环境进行控制，仓库有通风口，用于仓库通风，仓库内有足够的垫板，全部兽药离地存放。兽药品种根据剂型用途实行分区存放，色标，管理，每个品种都有货位卡，数目一目了然。所有这些能够满足现有品种的所有需求。 兽药店质量管理机构与职能框图 怀仁县 企业营业场所方位示意图 怀仁县 企业仓库场所方位示意图  营业场所平面布局图 建筑面积： 平方米 企业仓库平面布局图 建筑面积： 平方米  企业实施GSP情况自查报告 （零售） 企业概况 企业性质、类型： 本店于20 年 月 日成立，从事兽药零售个体经营。 企业成立时间、注册地址： 企业成立时间：20 年 月 日 注册地址：怀仁县 营业场所、仓库、办公及辅助区面积： 营业场所面积： ㎡ 仓库面积： ㎡ 办公及辅助面积： ㎡ 药品经营业务的正式运行时间： 企业人员、专业技术概况 本企业共 人， 企业负责人： 质量负责人： 验收员： 营业员： 保管养护员： 专业技术员： 企业经营范围、品种状况： 本店经营