蕉岭县医疗机构校验申请书汇编.docVIP

申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章） 设置单位（公章） 填表日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请； 2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写； 3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个； 4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个； 5. 本表服务对象 填写要求同4； 6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名； 7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和 传统康复治疗的人员； 10. 本表出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查