脊髓损伤并截瘫术后顽固性低钠低氯.doc

电解质紊乱的发生机制可如下解释(图1):颈髓损 伤使交感神经系统受到抑制[7],可出现血压降低、 心率变缓等表现[7];体内交感神经兴奋性下降后, 通过肾交感神经,抑制肾脏对肾素的合成与分 泌[8],继而ALD的合成分泌也随之减少,使尿钠尿 氯排出量增加,导致低钠血症;而尿钾的排出量在正 常范围内波动,血钾也正常。低钠血症使血浆晶体 渗透压降低,抑制了ADH的分泌,使肾脏远端肾小 管对水的重吸收下降,从而导致排尿增多 脊髓损伤并截瘫术后顽固性低钠低氯男性，40岁，大概一个月前骑摩托车摔下，头面部着地，后感觉四肢及乳头平面下麻木，四肢不能活动。诊断为颈髓损伤并截瘫。20多天前行“颈前路颈4、5椎体次全切除，椎管减压，植骨内固定手术”。术后出现尿多，最多可达10000ml，每日入量大概8000ml,但是仍重度低钠 120mmol/L，Cl90mmol/L,百分之七点五的盐水每日至少600ml，平衡液至少1000ml，都不能纠正。后MR检查考虑垂体损害，应用垂体后叶素治疗，尿量有所减少，每日6000 ml，但是仍重度低钠，百分之七点五的盐水800ml，平衡液1000ml仍没效果。请内分泌、肾内科会诊都没有什么好办法。大家谁见过这种情况，赐教一下。[color=blue][/color] 不谦虚的说，我对这个问题有很深的研究。我正要发表论文。所以我暂不跟你具体说。只是想指出你的几个地方的不妥。首先，这个病人不是垂体损伤的，肯定不是的。其次你用了7.5%的盐水，呀！马上停掉啥也别说了。这个病人是不是有体温高啊，是不是入院一段时间血压偏低啊？处理：1.马上给胶体液一天至少1000Ml，用上一周。2.天天给生理盐水2000Ml，（盐水浓度不能大于3%，而输告渗盐速度一定要慢，要不然神经脱髓鞘的）3.尽量不给糖4.一天复查一次离子4.补几天蛋白就这么简单。一周后你汇报结果吧。 好。谢谢“快刀”。病人是有发热，开始是高热，报告说有肺部感染。入院时血压低，当时主任们考虑中枢性的。现在体温比较好一些，可是也不稳定，天天总在波动。 Post is deleted 等结果哟。也希望“第一快刀”能说说你的研究成果，让我们也学学嘛 ，总之谢谢。 苏阿肥 wrote:好。谢谢“快刀”。病人是有发热，开始是高热，报告说有肺部感染。入院时血压低，当时主任们考虑中枢性的。现在体温比较好一些，可是也不稳定，天天总在波动。 希望你你天天汇报一下这个病例啊，包括具体的生命体征，进液量，出液量，离子。等。好随时调整治疗方案。好吗？高渗盐水，要给的话，可少给啊，只限于紧急情况，否则越给越低（血钠） 患者昨日补充血浆300毫升，高渗盐300毫升。盐水250毫升。平衡液1000毫升。补液量总计4000毫升左右。尿量大概7500毫升。昨日急查肾功血钠124，血氯92.今晨急查肾功血钠114，故又补回高渗盐600毫升，血浆300毫升，低分子右旋糖苷500毫升。今日肾功还未出。头疼啊，大概快两周了，钠就是纠正不了。大侠们支招，谁能讲讲机理啊？ 我说你怎么不相信你，这种情况越补高渗盐，血钠越低，让我在这里怎么把机制讲清楚呢， 我给你讲一点点道理首先，你大量补高渗盐--------血浆晶体渗透压升高吧----------刺激丘脑的渗透压 感受器吧------------渗透压感受器分泌抗利尿激素吧-----------抗利尿至水吸收将相对增加吧，钠的吸收也将减少吧------最后不还是低钠了吗。这是激素的水平失调，不多少也没用，补多就失去的多，恶性循环的。你还有什么不明白我给你在解释，我不可能在这个小地方不所用的问题说清楚的。 发表点个人意见：对于颈髓损伤的低钠血症，既往认为是抗利尿激素分泌不当综合症所引起的，机制大概是颈髓损伤以后1植物神经调节功能紊乱，迷走神经支配占优2瘫痪以下血管张力下降。3有效循环血容量下降，血压降低刺激压力感受器，使抗利尿激素分泌阈值下降，ADH分泌增多，肾小管对水重吸收增多，导致稀释性低钠血症。近年来一些学者和实验结果更倾向于脑耗盐综合症：机理为颈髓损伤拟制了交感神经系统，使肾交感神经系统兴奋性降低，肾素－血管紧张素－醛固酮系统受到拟制，从而肾素，醛固酮减少，排钠增多，导致低钠血症。但是两者的治疗方式相反，抗利尿激素分泌不当综合症要限制液体量和适当补钠，当低钠 120mmol/L液体最好限制在1000ML，补钠常用2％－3％盐水，每日200－300ML,速度要慢，负则轻易导致神经脱髓鞘。同时可给速尿40－80MG/D,以减轻脑水肿和排水。脑耗盐综合症的治疗则以补液扩容，补充缺失的钠。临床上两者鉴别有时很困难，因为二者都为多尿，高尿钠，低血钠。鉴别点有：1脑耗盐综合症舒张压多降低。2脑耗盐综合症尿量明显增多。3脑耗盐综