2009-7-30ICU护理教学查房十二指肠溃疡并大出血.docVIP

ICU护理教学查房 十二指肠溃疡并大出血 时间2009-07-30 【病例介绍】 患者周楚雄，男性，45岁。因“排黑便4天，呕血半天”于2009-07-26收住院。诊断：1.十二指肠溃疡并出血2.失血性休克3.双肾结石并右肾积液。该患者于4天前开始排黑便，一天排6-7次，每次约200-300ml。遂到潮南民生医院就诊，消化道内镜检查提示：十二指肠溃疡。B超示：双肾多发性结石伴右侧肾盂积液。予输血、止血等处理，效果不佳，24及25号再次出现排黑便，每天2-3次，每次约100-200ml，27号早上排黑便量多约500ml，伴呕鲜血一小杯。为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊查血常规示：WBC18.9*10E9，HGB36g/L。考虑病情危重收住我科。患者既往有多年饮酒习惯。患者入院时神志清楚，重度贫血貌，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。P152次/分，腹胀，肝脾肋下未及，全腹压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，入院后予积极制酸，止血，配输红细胞及血浆等对症支持治疗。治疗后患者血压仍不稳定，有下降趋势，胃管引流出大量鲜红色液，急查床边胃镜示十二指肠球部溃疡并大出血。考虑内科保持治疗效果差，请普外科会诊后于07-26 23：00送手术室在气内麻下行胃大部切除术。术后返回病室，患者呈昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反应迟钝，直径约2.0mm。气管插管，呼吸机辅助通气，血压在100/60mmhg左右，复查血常规示HGB39g/L，DIC监测示：PT40.7秒，D-D73ug/L。术后至27号早上胃肠减压量约580ml血性液。7点到10点胃肠减压出血量约800ml。腹腔引流管引流量约100ml血性液，因短时间内胃肠减压量大，考虑活动性出血可能，于27号10：05再次送手术室行剖腹探查术。术后于14：50返回病室时测双侧瞳孔等圆等大，直径约4.5mm，对光反应消失，p40次/分，逸搏心律，末梢血氧饱和度及血压均测不出，立即予呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，并反复静推阿托品，肾上腺，后患者心率恢复，约160次每分，血压95/60mmhg，末梢血氧90％，予泵注去甲肾和多巴胺、阿拉明升压，输注胶体扩容，后血压逐渐上升至120/70mmhg，现患者仍神志昏迷，重度贫血貌，27号术后胃肠减压 量 ，腹腔引流管 继续泵注升压药维持血压，输血、止血，并予NS50ml+洛赛克200mg泵注，NS50ml+善宁0.5mg，4ml/h泵注，NS100ml+乌司他丁200万u(8ml/h)泵注，制酸等对症治疗。 【概念】 胃十二指肠溃疡大出血是指以大量呕血、黑便、表现出休克前期或休克以及血红蛋白明显下降为主要临床表现的病人，不包括小量出血或仅有大便潜血阳性的病人。 【病因和病理 】 胃十二指肠大出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。约15%～25%的溃疡病患者可出现较明显的出血。男性比女性多见。男：女约为5.5：1；DU并出血者比GU多见，约为GU的3～4倍，其中以十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易发生出血。在并发出血之前，大多数患者有长期反复发作上腹痛史。第一次出血后易发生再次出血，Du再次出血率为30%～50%，Gu再次出血率为6%～40%。溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致。饮食失调、精神过度紧张、疲劳、服用对胃肠粘膜有损害的药物如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、磺胺、抗凝剂、吸烟、酗酒等或伴随疾病恶化均可使溃疡活动而引起出血。 出血量和速度与被侵蚀血管的种类、内径、血管的收缩状态和患者的凝血功能有关。溃疡的病期、类型、部位、大小、深浅等与出血有一定的关系。溃疡底部肉芽组织中的小血管受侵蚀所致的出血，常表现为渗血，多为小量而暂时的出血；溃疡周围粘膜糜烂引起的出血，一般量也不大，球部溃疡引起大出血常常为十二指肠动脉破裂；胃小弯溃疡大出血多为胃左动脉的分支破裂；GU直径≥2.5cm ,十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡易并发大出血。老年溃疡患者常伴有动脉硬化，由于动脉收缩不良而易致大出血。十二指肠前壁缺乏较大血管则不易并发大出血。 大出血后因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因可使出血自行停止。但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触以及胃肠的不断蠕动，仍有可能再次出血，和其他的胃肠道出血一样，胃十二指肠溃疡大出血后24-48小时致非蛋白氮增高，主要原因是血红蛋白在胃肠道内被吸收，其次为大出血致肾供血不足、肾功能受损，如出血停止，可望3-4日内恢复到正常。 【临床表现】 溃疡合并出血的全身症状与失血量、速度、持续