雷射治疗同意书-卫生福利部.docVIP

雷射治療同意書（範本） 病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日 病人病歷號碼： 經 醫師診察後，擬建議實施治療（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 建議治療原因： 建議治療名稱： 各項費用：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（單位：新臺幣元） 編序 項目名稱 自費費用 地方衛生主管機關核定收費 1 2 3 4 醫師之聲明（有告知項目打「V」）(請立同意書人於說明醫師說明後簽署欄位註記「#」者) 說明醫師： 我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項治療之相關資訊，特別是下列事項： □需實施治療之原因 □不實施治療可能之後果 □其他可替代之治療方式 □如另有治療相關說明資料，我並已交付病人 □此治療非屬急迫性質，不於說明當日進行，應經充分時間考慮後再決定施作與否。 病人問題詢問與答覆： (1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ (2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ (3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 說明醫師：