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中华人民共和国国际科学技术合作奖推荐书（候选人） (2016年度) 一、基本情况 序号： 编号： 推荐单位（盖章） 或推荐专家 候选人姓名 英文名或 英文译名 贴 照 片 处 中文译名 出生日期 国籍 性别 职 务 职称 从事专业 学位 学科分类名称 1 代码 2 代码 工作单位 英文 中文 通讯地址 邮编 电 话 传真 电子邮箱 合作方向 与国内合作 的主要单位 与国内合作 的开始时间  2016年度格式，仅作内部推荐使用二、推荐单位意见 （专家推荐不填此栏） 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 推荐意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名：