前置胎盘和胎盘植入.PPT

早会随访（2014-08-15） 福建医科大学附属第一医院 刘颖 Case 37岁，女性，?停经32周，反复阴道流血1月余。 2003年当地医院行剖宫产术。 超声 宫内单活胎，晚孕(横位)前置胎盘（中央性）子宫前壁下段（剖腹产切口周围）胎盘组织达浆膜层 术中所见 检查见胎盘大部分位于子宫前壁下段并折后子宫后壁并完全覆盖宫颈内口。 上段胎盘剥离较顺利，前后壁下段胎盘剥离困难，部分植入于子宫前后壁。 病理 （胎盘）送检妊娠晚期胎盘，胎盘母体面小叶分隔欠清，胎盘各级绒毛干分枝结构尚正常，局部区域查见血肿、梗死及钙化，绒毛微血管基底膜增厚，部分玻璃样变性及个别玻璃样小球形成，部分区域见合体滋养叶细胞结节增多，请结合临床。 前置胎盘胎盘植入 MRI 肠管蠕动及胎动的运动伪影重，孕妇难以坚持是胎盘及胎儿MRI检查的难点； 孕妇平卧，为减少子宫对腹盆腔血管的压迫，还可左侧卧位； 快速成像序列； 矢状位，非抑脂T2WI。 增强MRI 识别植入深度 ，鉴别产后胎盘滞留与胎盘植入。 钆剂在胎儿体内的循环模式复杂，钆剂经尿液排入羊水后会再吞入，经肠道吸收 ，半衰期不详 ，有可能会造成不良影响特别是对于胎儿的肾损伤 。 胎盘 妊娠 12 周 形 成 ，此时胎盘 尚未成熟 ， T2W I 呈均匀 一致稍高信号。 随胎龄增加 ，出现愈来愈多类圆形胎盘小叶 。 胎盘位置 随着孕周的增加胎盘位置将上升、远离宫颈内口。 机制： (1) 附着于宫体部的绒毛膜由于血供丰富，生长迅速。 (2)随着孕周的增加，子宫下段延伸，这也使得胎盘远离宫颈 内口。 前置胎盘 胎盘正常附着于子宫体部的前壁 、后壁和侧壁 ，位置高于胎先露部。 如果胎盘附着于子宫下端，位置低于胎先露部，就称为前置胎盘 临床症状 孕中、晚期无诱因、无痛性反复阴道流血。 原因：子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，结果血窦出血 ，表现为无痛性阴道流血。 前置胎盘 (1)完全性前置胎盘 ：又 称 中 央性 前 置 胎 盘 ，宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖。 (2 )部分性前置胎盘：只有部分宫颈内口被胎盘组织 覆盖。 (3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘达到或接近宫颈内口，但未覆盖宫颈 内口。 (4 )低置胎盘：胎盘位于子宫下段 ，与宫颈内口有一定的距离。（无需剖宫） 确定胎盘边缘与宫颈内口的距 离 胎盘覆盖宫颈内口，测量胎盘边缘越过宫颈内口的距离。 胎盘边缘未达宫颈内口，测定胎盘边缘与宫颈内口的距离 。 胎盘边缘距离宫颈内口超2cm ，无需剖宫产。 胎盘边缘距离宫颈 内口2cm 作为区别边缘性前置胎盘和低置胎盘的标准。 胎盘植入 前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率为9％ ， 无前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率则为0 .004 ％。 胎盘绒毛侵入子宫肌层。 胎盘植入可引起产后大出血及相关并发症 ，甚至导致产妇死亡 ，因此准确并提早诊断尤其重要 。 胎盘植入 根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度分3类： ①胎盘粘连：胎盘绒毛侵入到肌层表面； ②胎盘植入：胎盘绒毛侵入到肌层深部； ③胎盘穿通：胎盘绒毛侵入子宫浆膜层甚至穿透浆膜层至膀胱、直肠等毗邻器官 。 胎盘----观察以下征象 (1)胎盘位置； (2)子宫变形和(或)异常隆凸； (3)有无胎盘信号不均匀； (4) 胎盘内出血； (5)胎盘下血管增多； (6)胎盘下肌层变薄或消失。 ①胎盘无植入与粘连性胎盘的鉴别 ：子宫结合带信号的改变是区分是否粘连的要点。 ②植入性胎盘与粘连性胎盘的鉴别 ：植入性胎盘在子宫肌层内见到胎盘组织就能明确诊断，增强后肌层内有明显强化异常病灶。 正常 胎盘 以及 产后子 宫 的 M R I 表 现胎盘由羊膜 、丛密绒 毛膜 、底蜕膜 三层结构 构成 ，分 为 10 ～ 20个 胎 盘 小 叶 ，由 胎 盘 间 隔 分 开 。T w I呈稍高于子宫肌层信号 ，T w I 呈高信号 (稍低于羊水信号)与低信号的子宫肌层分界清楚 。随着 胎盘 组织 的成 熟 胎 盘 信号 会 逐 渐 不 均 匀 ，胎 盘 小叶显示 范 围更大 。产 后 子宫深 肌 层 见 大 量迂 曲扩 张 血 管 和 ／或 血窦 ，因血流快慢不 同而信号有所不同，多表现为管状或囊状稍高信号 ；浅肌层多表现为等 T 稍短 T z 信号 ，信 号较 均匀 。 鉴别诊断 ①子宫瘢痕：PIA局部子宫肌壁明显变薄、厚度不均而子宫瘢痕处的子宫肌壁厚度正常。 ②侵袭性滋养细胞肿瘤：瘤体边界多不光整，呈虫蚀样、不规则破坏，动态增强多表现早期增强，子宫内无胎儿结构。 ③ 胎盘残留：超声检查对胎盘残留与粘连鉴别困难，MRI则容易鉴别，胎盘残留时胎盘与子宫内膜分界清晰，子宫内膜结合带多为完整，剥离胎盘缺乏血供，增强检查无强化。 正常 大网膜与腹膜及子宫