急诊高血压管理指南.pptVIP

高血压急症处理与靶器官保护 背景 高血压急症是危及生命的紧急状态，临床表现多样化，处理上缺乏统一共识。 中国医师协会急诊分会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识。 参与制定的专家包括：急诊科、ICU ,心脏内外科，神经内外科，肾内科，妇产科等全国知名专家 制定过程：临床调研，成立专家组，文献查阅，撰写草稿，多学科研讨会，审议修改等多步骤工作 尽管如此，高血压急症诊疗还存在许多尚未解决的问题，还需进一步完善，实践中要参照临床实际情况。 定义 高血压急症：血压短时间严重升高，180/120以 上；伴有靶器官损害。心衰、脑卒中等 高血压亚急症：不伴靶器官损害。 靶器官损害是区别急症、亚急症的关键，并决定治疗的选择； 血压的高低并不完全代表危重程度； 判断是否属于高血压急症时，血压升高幅度比其绝对值更为重要。 血压短时间急剧升高210-240/120-130以上，可以伴或不伴： 靶器官急性损害 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气短 视力模糊等 非靶器官急性损害 自主神经功能紊乱：面色苍白、烦躁不安、多汗心悸、手足震颤、尿频、心率快或慢 其他表现：部分症状如鼻钮、单纯头昏头痛头晕等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性急性损害 1.临床上220和/或140，无论有无症状应视为急症；2.有心梗脑卒中等仅有中度 升高也视为急症；3.妊娠期妇女、儿童、某些急性肾小球肾炎，血压升高不明显 病例一 男，65岁，突然意识障碍二小时。既往肝硬化，确诊肝癌二周。 查体：190/100毫米汞柱，心率102BPM，呼吸20BPM，浅昏迷，无黄染，心肺正常，腹软无压痛，下肢无病理反射 心电图：正常 血糖：正常 头部CT：未做 肝功：未做 初步诊断？ 高血压急症靶器官损害 脑血管意外：缺血、出血、下腔出血。失语、面舌瘫、偏身感觉运动障碍、意识障碍、癫痫样发作、眩晕、共济失调、脑膜刺激征等 高血压脑病：剧烈头痛恶心呕吐，抽搐，精神异常 先兆/子痫：妊高症基础，头晕头痛，模糊 眼底改变：视乳头水肿，视网膜出血渗出 心力衰竭：端坐呼吸，平卧加重，湿罗音，心脏大 急性冠脉综合症：急性起病胸痛胸闷，心电图缺血性改变，心肌损害标志物 主动脉夹层:无心电图缺血性改变的撕裂样胸痛，背痛，脉搏消失不对称，影像学证实 进行性肾功不全：少尿，无尿，蛋白尿，管型，血肌酐尿素氮升高 临床评估的目的是鉴别高血压急症和亚急症病史、查体、辅助检查 血压异常升高常见原因 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜鉻细胞瘤 肾功不全 服用拟交感药品（可卡因、安非他命等） 服用影响降压效果的药品（非甾体消炎药，扶他林等；胃粘膜保护剂） 既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药）：不规范用药 病史上要评估有无潜在靶器官损害，胸痛，胸背痛，呼吸困难，意识改变等 查体要系统，测量要准确，特别是症状不典型的血压升高 测平卧及站立血压评估有无低血容量 双上肢血压明显不同警惕夹层 眼底：新发的出血、渗出提示急症 心衰时端坐呼吸、肺底湿罗音、颈静脉怒张 神经系统：意识状态，脑膜刺激，局灶症状等 排查继发性高血压：间断性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）；阵发性面色苍白、心悸、头痛（嗜络细胞瘤）；肾脏疾病家族史（多囊肾） 常规检查： 血常规 尿常规 血生化（电解质、肝肾功） 依病情选择： 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或pro-BNP） 必要时： 超声心动图 CT,MRI等 高血压急症危险程度评估 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节能力，自动调节能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反则较重。 影响短期预后的脏器受损表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感性下降、抽搐及神经系统功能障碍等 症状不典型的要有风险评估临床思路 SP180/DP120以上 有无靶器官损害 胸痛罗音杂音 喘憋双肺罗音 尿少水肿恶心 头晕头痛不稳 有心电动态改变 无心电动态改变 尿异常肌酐高 有神经科体征 无神经科体征 影像学阳性 影像学阴性 脑卒中 试验降压， 亚急症？TIA? 高血压肾损害 其他原因，心衰 无肌酶动态改变 有肌酶动态改变 无肌酶动态改变 超声主动脉宽 增强CT 主动脉夹层？ 超声室壁EF异常 BNP高，心影大肺水肿 心功不全 找其他原因：肺栓塞、哮喘等 ACS？ CAG确 重新评估无ACS，亚急症 病例二 一位腹痛2天的病人，血压160/100毫米汞柱以中上腹为主，呈持续性中等程度撕裂样疼痛，未向周围放射，伴恶心，无呕吐、胸痛和心悸，查血常规示WBC11.2*10/L，血淀粉酶示612U/L，心